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危险废物经营许可证申请书
申请单位(章)
申请情况:1、年焚烧1万吨以上危险废物□ 2、处置含多***联苯、***等对环境和人体健康威胁极大的危险废物□ 3、利用列入国家危险废物处置设施建设规划的综合性集中处置设施处置危险废物□
联系人姓名联系电话
申请日期
发证机关受理人
受理日期
受理意见受理□退回□
申请者声明:我声明,据我所知,本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。
法定代表人姓名: 签字:
日期: 印章:
环境保护部制
一、单位情况
申请单位
法人名称(中文):(章)
法人名称(英文):
住所:省(直辖市、自治区)市
县(区)镇街号
邮编:
注册资金(百万):固定资产投资(百万):
资金组成:
法定代表人:身份证号:
电子邮箱:
电话:传真:手机:
联系人:身份证号:
电子邮箱:
电话:传真:手机:
领导人员
(人)
高工
(人)
工程师
(人)
技术人员
(人)
操作工
(人)
危险废物经营设施地点
地址:省(直辖市、自治区)市
县(区)镇街号
邮编: 经纬度:
联系人:身份证号:
电子邮箱:
电话:传真:手机:
重新申请原因
(一)改变危险废物经营方式□
(二)增加危险废物类别□
(三)新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施□
(四)经营危险废物超过原批准年经营规模20%以上□
设施建设日期:
设施运行日期:
二、地表水及地下水功能和监测本底,以及土壤监测本底
三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况
四、厂房面积:单位m2
总面积
仓库
填埋场
焚烧厂
预处理厂
综合
利用厂
车库
绿化
面积
五、设施所在地的地质结构
六、拟接受的危险废物特性分析和描述(可附页)
编号
废物名称
废物类别
数量
废物来源
典型组成成分
及其比例
主要危害物质
及其比例
危险特性
物理、化学
性质
七、危险废物预处理工艺
1、预处理工艺流程
2、主要设备(可附页)
名称
规格型号
设计能力
数量
其他技术参数
处理的废物名称和类别
八、危险废物处置工艺
1、处置工艺流程
2、主要设备(可附页)
名称
规格型号
设计能力
数量
其他技术参数
处置的废物名称和类别
有关条件证明材料的说明
申领危险废物经营许可证提交的相关证明材料应当合理组织,以利于查阅和审查。
证明材料应当详实充分。如为证明焚烧炉满足《危险废物焚烧污染控制标准》关于温度大于1100℃要求,申请单位应当提供焚烧炉的设计温度、实际运行温度(对已运行设施)、耐火材料的规格(如能够耐受的温度范围)等。
申请单位提供的利用/处置设施性能指标、工艺图纸、工艺描述等证明材料需要保密的,应提供充分理由,并在相关证明材料上注明“保密”字样。
有关条件证明材料说明如下:
(一)、有3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称,并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员。证明材料主要包括:
1、环境工程或者化工、冶金、分析测试等相关专业技术人员的学历和学位证书、职称证书复印件。
2、技术人员具有3年以上固体废物污染治理经历的证明材料。
3、技术人员与申请单位签订的劳动合同等能证明劳动关系的证明材料。