确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.doc

第三章患者安全
第二节确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。
评审标准
评价要点
达到结果

按规定开具完整的医嘱或处方。
【C】
。
、有疑问的医嘱,有明确的澄清后方可执行的流程。
【B】符合“C”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
医嘱、处方合格率≥95%。
A
科室:
二甲办
整理人:
联系电话:
资料目录
关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知
模糊医嘱的澄清制度与流程
处方管理办法
处方权管理制度
处方制度
关于印发《医嘱制度与执行流程》和
《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知
各科室:
为进一步落实医嘱制度,规范执行流程,加强医护沟通,保证医嘱及时准确执行,保障患者安全,特印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》,望遵照执行。

二0一二年十月五日
医嘱制度与执行流程
一、医嘱制度
1、下达与执行医嘱的人员,必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员,其它人员不得下达与执行医嘱。
2、医嘱一般在上班后二小时内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名,同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3、医师写出医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行,必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人认真查对后,方可执行。
5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。
7、无医师医嘱时,护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、执行医嘱流程:
(1)医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。
(2)查对医嘱无质疑后确认医嘱。
(3)医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
(4)医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。
(5)医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。
模糊医嘱的澄清制度与流程
医嘱要求层次分明,内容清楚。整理必须准确,一般不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后,要复查一遍。
模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误(包括学术语错误)、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。
护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对,对模糊医嘱,必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者;如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫,上级大夫不在的情况下联系值班医师或科主任;核实后重新下达医嘱执行单,医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。
医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。
如遇抢救危重病人的紧急情况下,对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师,此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置,同时及时与患者的主管医师沟通,主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院,必要时直接汇报科室主任或副主任,抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。
中华人民共和国卫生部令
第 53 号
《处方管理办法》已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过,现予发布,自2007年5月1日起施行。
部长高强
二〇〇七年二月十四日
处方管理办法
第一章总则
第一条为规范处方管理,提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全,根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《***品和精神药品管理条例》等有关法律、法规,制定本办法。
第二条本办