神经外科重症患者的营养支持.ppt

神经外科重症患者的营养支持治疗
陆海
一、概述
二、神经外科重症患者消化系统评估及处理
三、神经外科重症患者营养评估
四、营养支持策略及流程
五、EN支持疗法途径、监测与并发症处理
六、肠外营养的应用
一、概述
神经外科重症患者(如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等)常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱,导致营养不良和免疫功能下降,继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加,影响临床结局。
神经外科重症患者,除具有其他重症患者的代谢特点外,还具有如下特殊性:(1)多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍;(2)高代谢、营养需求更高;(3)自主呼吸障碍会延长机械通气时间;(4)多存在内分泌功能紊乱;(5)部分存在应激性胃肠道功能障碍;(6)存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求;(7)多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。
二、神经外科重症患者消化系统评估及处理
神经外科重症患者常见的消化系统临床表现为咀嚼及吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、应激性消化道出血以及肠道菌群失调等。
1、吞咽障碍:急性卒中患者发生率可达42%~67%,还常见于围手术期的后颅窝、颅颈交界处病变患者,吞咽困难会增加进食不足,发生营养不良的高度风险。有研究显示,约1/3的患者会发生误吸性肺炎,延长住院时间,并增加医疗费用、死亡率,吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。当出现吞咽困难或呛咳误吸时,应暂停经口进食。推荐进行吞咽功能及呛咳反射评估,并进行相应的康复训练,逐步实施经口进食。
2、顽固性呃逆和恶心呕吐:是神经外科重症患者常见症状,存在较高的误吸性肺炎的风险,可造成不同程度的营养不良。临床处理首先是解除病因。呃逆是迷走神经兴奋的一组症候群。如超过48h未缓解者,称为顽固性呃逆,可以通过压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理疗法、注射镇静药、神经阻滞法等治疗。恶心呕吐则首先要排除颅内压增高引起的症状后,积极寻找病因治疗。应甄别是胃功能因素还是肠功能因素所致,根据不同原因必要时要进行胃肠减压,采取鼻胃肠管或者单纯对症处理措施等。
3、应激性上消化道出血:机体在严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡等病变,严重者可导致消化道出血,甚至穿孔。由中国神经外科重症管理协作组牵头的有关神经重症患者上消化道出血的多中心回顾性调查显示,%。预防策略:积极处理原发疾病和危险因素,目前临床以质子泵抑制剂(如埃索美拉唑、奥美拉唑等,建议1次40mg,1~2次/d,疗程3~7d)、H2受体阻滞剂(如法莫替丁,1次20mg,1次12h,疗程3~7d)等为主要的预防用药。
4、肠道菌群失调:抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致肠道菌群失调等并发症。处理原则:(1)积极治疗原发病,去除特异性病原因子;(2)可选用窄谱的敏感抗生素,用量不宜过大,疗程不宜过长;(3)改善机体的免疫功能;(4)合理应用微生态制剂:包括益生菌、益生元、合生素(益生菌和益生元并存的制剂)。