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原发性肝癌诊疗规范(2017 年版)

一、概述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康 1,2。原发性肝癌主要包括肝细胞癌
(Hepatocellular Carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(Intrahepatic Cholangiocarcinoma,ICC)和 HCC-ICC 混合型三种不同病理类型,三者在发病机制、生物
学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中肝细胞癌占到 85%-90%以上,因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断
(一)高危人群的监测筛查:
对肝癌高危人群的筛查,有助于早期发现、早期诊断、早期治疗,是提高肝癌疗效的关键。在我国,肝癌的高危人群主要包括:具有乙型
肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)和/或丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus,HCV)感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉***污染食物、
各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群,尤其是年龄 40 岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)和肝脏超
声检查是早期筛查的主要手段,建议高危人群每隔 6 个月进行至少一次检查 3。

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(二)肝癌的影像学检查:
各种影像学检查手段各有特点,应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查(Ultrasonography, US):
腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点,是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占
位性病变,准确鉴别是囊性或实质性占位,并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供,也可明确病灶与肝
内重要血管的毗邻关系,为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变,帮助鉴别和诊
断不同性质的肝肿瘤,凭借实时显像和多切面显像的灵活特性,在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。
2. X puted Tomography, CT):
常规采用平扫+增强扫描方式(常用碘对比剂),其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分
期外,更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价,特别对经肝动脉化疗栓塞(Transarterial chemoembolization,TACE)后碘油沉积观察有优势。同
时,借助 CT 的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价,临床应用广泛。
3. 磁共振成像(ic Resonance Imaging, MRI):
常规采用平扫+增强扫描方式(常用对比剂 Gd-DTPA),因其具有无辐射影响,组织分辨率高,可以多方位、多序列参数成像,并具有形
态结合功能(包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)综合成像技术能力,成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。若结
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合肝细胞特异性对比剂(Gd-EOB-DTPA)使用,可提高≤ 肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性 4-9。
在 MRI 或 CT 增强扫描动脉期(主要在动脉晚期),肝癌呈不均匀明显强化,偶可呈均匀明显强化,尤其是≤ 的肝癌,门脉期和/
或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低,这种“快进快出”的增强方式是肝癌诊断的特点 10,11。
肝癌 MRI 和 CT 诊断,尚需结合其它征象(如假包膜等),尤其是 MRI 其它序列上相关征象进行综合判断,方能提高肝癌诊断准确性。
(Digital Subtraction Angiography, DSA):
DSA 是一种侵入性创伤性检查,多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行 DSA 检查,该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出
血治疗等。肝癌在 DSA 的主要表现是肿瘤血管和肿瘤染色,还可以明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。DSA 能够为血管解剖变异和重
要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息,对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。
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(1)正电子发射计算机断层成像(Positron Emission Tomography/CT, PET/CT) :***-18-脱氧葡萄糖( 18F-FDG)PET/CT 全身显像的优势在
于:①对肿瘤进行分期,通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移 12,13(证据等级 1);②再分期,因 PET 功能影像不受解剖结
构的影响,可准确