见证取样送检委托书.doc

见证取样送检委托书湘质监统编
施2002—31
工程名称:三峡移民点龙潭新村屋后边坡加固工程 2010 年 3月日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称:水泥
试验项目:常规
规格型号

出厂批(炉、编)号
进场批量(吨、个、件)
100T
有无出厂质量证明书
有
出厂质量等级

进场日期

生产厂名
湖南良田水泥有限公司
供应商名
样品编号
代表部位(层次、轴线)
抗滑桩、水沟
样品重量
12kg
样品单件数
1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:湖南省湘南工程勘察有限公司
电话:
检测单位:
电话:
取样说明:
监理(建设)项目部(章):
年月日
注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
见证取样送检委托书湘质监统编
施2002—31
工程名称:三峡移民点龙潭新村屋后边坡加固工程 2010 年 3月日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称:砂子
试验项目:常规
规格型号
中砂
出厂批(炉、编)号
进场批量(吨、个、件)
400M3
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
-
进场日期

生产厂名
供应商名
样品编号
代表部位(层次、轴线)
抗滑桩、水沟
样品重量
22kg
样品单件数
1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:湖南省湘南工程勘察有限公司
电话:
检测单位:
电话:
取样说明:
监理(建设)项目部(章):
年月日
注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
见证取样送检委托书湘质监统编
施2002—31
工程名称:三峡移民点龙潭新村屋后边坡加固工程 2010 年 3月日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称:石子
试验项目:常规
规格型号
10-30mm
出厂批(炉、编)号
进场批量(吨、个、件)
400M3
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
-
进场日期

生产厂名
东坡金狮岭采石场
供应商名
样品编号
代表部位(层次、轴线)
抗滑桩
样品重量
40kg
样品单件数
1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:湖南省湘南工程勘察有限公司
电话:
检测单位:
电话:
取样说明:
监理(建设)项目部(章):
年月日
注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
见证取样送检委托书湘质监统编
施2002—31
工程名称:三峡移民点龙潭新村屋后边坡加固工程 2010 年 3月 3日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称:钢筋
试验项目:常规
规格型号
Φ12
出厂批(炉、编)号
进场批量(吨、个、件)
20T
有无出厂质量证明书
有
出厂质量等级
一级
进场日期

生产厂名
萍乡钢铁有限公司
供应商名
样品编号
代表部位(层次、轴线)
抗滑桩护壁
样品重量
样品单件数
4个/1组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:湖南省湘南工程勘察公司
电话:
检测单位:
电话:
取样说明:
监理(建设)项目部(章):
年月日
注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
见证取样送检委托书湘质监统编
施2002—31
工程名称:三峡移民点龙潭新村屋后边坡加固工程 2010 年3 月日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称:砂浆配合比
试验项目:常规
规格型号
(水泥砂浆)
出厂批(炉、编)号
进场批量(吨、个、件)
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
成型日期
生产厂名
供应商名
样品编号
代表部位(层次、轴线)
水沟
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:湖南省湘南工程勘察公司
电话:
检测单位:
电话:
取样说明: