护士注册健康体检表
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请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)
精神病有口无口癫痫病有口无口
癌症有口无口严重的神经官能症有口无口
吸食、注射毒品史有口无口严重的心脏病、心肌病有口无口
慢性肾炎有口无口尿毒症有口无口
传染性疾病有口无口影响肢体活动的神经系统疾病有口无口
内科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外科
身高
体重
医师意见
签字
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门***
其他
眼科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳鼻
听力
左耳米右耳米
医师意见
唇腭
嗅觉
喉科
耳鼻咽喉
其他
签字
心电图检查
医师签名:
胸部X线检查
医师签名:
腹部超声检查
医师签名:
化验单粘帖处
(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)
体检医院公章
主检医师签字: 年月日
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