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文档介绍
年X年X月X日 17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:女, 年龄:32岁,农民。因“月经周期紊乱半年,***出血反复发作1周。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“功能性子宫出血”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点:
1、现病史:患者无明显诱因发现月经周期紊乱半年,***出血反复发作1周。曾在院外诊治(具体不详),病情无好转,今日感病情加重,为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“功能性子宫出血”收住院。入院症见:月经周期紊乱,经血非时而下,淋漓不断,色淡质稀,神疲体倦,气短懒言,不思饮食,四肢不温,面浮肢肿,面色淡黄,患者神清语利,精神差,平素饮食可,夜寐欠佳,二便调。
2、既往史:既往有风湿病史。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
3、体格检查:T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP:120/85mmHg
患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿
啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等, 肛门及外***无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阴性。舌淡胖,苔薄白,脉缓弱。
4、专科情况:患者急性痛苦病容,功能性子宫出血患者无明显器质性改变
患者XXX, 性别:女, 年龄:32岁,农民。因“月经周期紊乱半年,***出血反复发作1周。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“功能性子宫出血”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点:
1、现病史:患者无明显诱因发现月经周期紊乱半年,***出血反复发作1周。曾在院外诊治(具体不详),病情无好转,今日感病情加重,为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“功能性子宫出血”收住院。入院症见:月经周期紊乱,经血非时而下,淋漓不断,色淡质稀,神疲体倦,气短懒言,不思饮食,四肢不温,面浮肢肿,面色淡黄,患者神清语利,精神差,平素饮食可,夜寐欠佳,二便调。
2、既往史:既往有风湿病史。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
3、体格检查:T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP:120/85mmHg
患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿
啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等, 肛门及外***无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阴性。舌淡胖,苔薄白,脉缓弱。
4、专科情况:患者急性痛苦病容,功能性子宫出血患者无明显器质性改变
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