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临床用血管理规范
输血相关法律、规章、制度
法律规范:《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《江苏省输血科建设管理规范》《淮安市第二人民医院临床用血管理规范细则》
制度:临床用血申请分级管理制度、临床科室和医师用血评价及公示制度、血液应急管理制度、临床用血申请、申请审核制度、输血不良反应登记、报告、调查处理制度、血液输注无效管理措施、输血传染性疾病管理和上报制度、紧急抢救配合性输血管理制度
用血原则
何谓“科学、合理用血”,WHO提出:减少不必要的输血,真正做到只给需要输血的患者输需要的血液成分。
输血弊端:,免疫反应。。。,机体立即出现白细胞、巨嗜细胞激活和炎性介质释放,而库血中含有复杂的细胞毒性因子和炎性介质,如IL-6、IL-8、TNF等,由于这些毒性物质随着全血或成分血的输入,有可能加重对危重病人的打击,输血量越大,并发症越多,多器官衰竭发生率和死亡率也越高。输血相关急性肺损伤(TRALI)。。
能不输血尽量不输。忌少量多次,应足量安全有效。
输血病例比较
加拿大的Hebert等对838名因各种原因导致死亡及器官功能障碍的危重患者采用限制性或开放性两种输血方案。随机选取418例接受限制性输血方案(限制组),即如果Hb降至70g/L以下时输红细胞,并将Hb维持在(70-90g)/L;另420例接受开放性输血方案(开放组),即Hb降至100g/L时输红细胞,将Hb维持在(100一120g)/L。结果2组患者在人院30d内死亡率相近,而病情相对较轻的患者采用限制性输血方案的死亡率显著低于开放性输血方案组(%:%);55岁以下患者的限制组死亡率也显著低于开放组(%:%)。研究证明采用限制性输血方案的患者住院期间死亡率显著降低。
Vincent等对西欧146家医院ICU病房3534名患者的输血情况分析,发现输血患者的并发症比不输血者高,输血患者的ICU死亡率和总死亡率高于不输血者。国外调查了因宗教原因拒绝接受输血的125例手术患者的术前贫血程度与病死率的关系,发现Hb在80g/L一100g/L之间的患者手术病死率最低,Hb高于100g/L时病死率反而上升;Hb低于6g/ L者病死率也非常高。
输血前评估
临床表现:出血(急、慢性失血)、渗出
临床体征:贫血貌、肝脾肿大
检测指标:血常规(Hb、Plt)、凝血功能、血栓弹力图(大量用血)
对患者失血和(或)贫血耐受力的评估:年龄、身体状况、失血速度、贫血程度、心肺功能、造血功能、有无其它临床疾病等。
术中出血量:术前无贫血病人出血≤600ml不输血
用红细胞不要搭配血浆使用
用血目的
悬浮红细胞:提高血红蛋白水平(血液氧气输送和供应能力)。
血浆:纠正机体凝血功能障碍和严重的低蛋白(大面积烧伤)
单采血小板:血小板数量减少和功能异常伴出血。
其它如:提升胶体渗透压、补充与维持血容量、增强机体抗感染能力、补充营养、促进伤口愈合等。均不是急需用血的理由。
血浆容量扩充剂(急性失血)
胶体液:
人造胶体液(血浆代用品,代血浆)
右旋糖酐(中分子、低分子)
明胶制剂:
琥珀酰明胶(佳乐施)
脲联明胶(海脉素,菲克血隆)
羟乙基淀粉(706代血浆,贺斯、万汶:组织蓄积小、对凝血功能无不良影响、剂量上限大、可用于婴幼儿,应列为首选)
血浆蛋白制品(白蛋白,PPF)
万汶(中分子量羟乙基淀粉)
万汶主要理化特性
浓度 6%
平均分子量 130,000道尔顿
扩容效果 100%
扩容效力持续至少6小时
平台效应 4~6小时
血管内半衰期
万汶优点
理想的扩容效果
大剂量应用的安全性
对凝血功能影响最小
对肾功能损害小
防堵毛细血管渗漏
万汶贺斯明胶白蛋白
容量效力+++ ++++ + ++
扩容时间+++ ++++ + ++
毛细血管堵漏++++ ++++ ――
对肾功能影响―+ ――
过敏反应+ + ++++ ++
用血指征和成分选择
2000年《临床输血技术规范》附件有较为详细的规定。红细胞悬液:增强运氧能力。血浆:补充凝血因子、大面积烧伤、严重创伤。血小板:血小板数量减少,功能低下。冷沉淀:血友病、纤维蛋白原缺乏症。白细胞不提倡使用。
手术及创伤:血红蛋白>100g/L,可以不输红细胞。血红蛋白<70g/L,应考虑输红细胞。血红蛋白在70~100g/L 之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血小板<50×109/L,应考虑输。新鲜冰冻血浆:PT或APTT>,创面弥漫性渗血。
内科输血:血红蛋白<60g/L