护理病历书写规范课件.pptx

护理病历书写规范
护理病历的定义
护理病历的重要作用
护理病历书写的基本要求
护理病历书写的基本规范
护理病历书写中的常见问题
学****内容
护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
一、定义
病
历
是法律证明文件:涉及医疗争议时,是帮助判定法律责任的重要依据
是体现护理质量和专业水平
是医护信息共享平台
是教学、科研重要资料
电子病历与纸质病历具有同等效力
二、护理病历的重要作用
病
历
3、记录及时:因抢救急危重症未能及时记录的,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
4、实****护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名(带教老师/实****护士),需修改时用红色笔修改并保持原记录清楚可辨,注明修改时间。
三、护理病历书写的基本要求
5、内容、格式正确:记录应用中文和医学术语,记录后记录者签全名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。
6、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合,护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。
三、护理病历书写的基本要求
(一)体温单
1、体温单项目:分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
①楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。
②一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数。
日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(2017-06-01)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(07-01),其余只填写日期。
四、护理病历书写的基本规范
眉栏
一般项目栏
生命体征绘制栏
特殊项目栏