特种作业人员体检表(复审)
单位: 体检日期:
姓名
性别
年龄
(照片粘贴处
一寸彩色照片)
医院骑缝盖章
裸视力
左右
辨色力
矫正视力
听力
血压
心率
身高
体重
四肢、关节
有无精神病、癫痫、眩晕症、突发性昏厥及生理缺陷
检查结果
医师签名: 医院盖章:
年月日
备注:体检医院必须是县(区)级(二级乙等)以上医疗机构
证明
兹有我单位员工:___________,身份证:________________________在本公司近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故,近两年内违章操作记录不超过3次(含3次)以上,建筑施工特种作业人员在两年有效期内每年度不少于24学时继续教育。
特此证明。
单位: 盖章
(须是法人单位公章,分公司和工程项目部公章无效)
年月日
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