病历书写规范.doc

病历书写规范
前言
第一章病历书写的意义
第二章病历的组成及书写注意事项
第三章住院病历
第四章门诊病历书写格式及内容要求
第五章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求
《病历书写规范》
前言
病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量、学术水平及管理水平,因此成为各级医疗单位关注的要点。目前全国各省市地区均有各自的《病历书写规范》的文本,虽内容基本上一致,但从全国整体来看,在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统一的规范要求。为了更好地为病人服务,规范病历书写,提高病历书写质量,使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务,制定全国统一的《病历书写规范》,将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平;也提
高医师们对病历书写的法律意识和学术水平,使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。
受中华医院管理学会委托,在全国病历管理专业委员会的支持下,全国病历质量监控委员会,组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准(试行稿),本试行稿经历了以下四个阶段;
第一阶段:以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本,在收集部分省市的《病历书写规范》的基础上,草拟了《病历书写规范》(讨论稿)第一稿,在中华医院管理学会支持下,于2000年第四季度邀请在北京市的部属、市属20多个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会,进行补充修改。
第二阶段:在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下,于2001年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会,来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论,再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反馈意见,汇总写成《病历书写规范》(讨论稿)第二稿。
第三阶段,《病历书写规范》(讨论稿)又经2001年11月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会,全体委员会上再次组织大规模讨论,收集多方意见。并于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来,经再次修改。主要删去多数认为难以做到的要求内容,加上单项否决(即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容),形成本册《病历书写规范》(试行稿)。
第四阶段;《医疗事故处理条例》于2002年4月14日国务院授权新华社宣布后,其配套文件之一的《病历书写基本规范(试行)》于2002年8月6日在全国宣传后,还吸取了2001年9月至2002年8月在卫生部及北京市卫生局的领导下,由中华医院管理学会具体组织安排下,对北京市部属及局属各五个综合性大医院进行了共三次再启动的医院使用了《规范》及评价标准的微机管理,评审试点的检查中,感觉使用方便,良好,
也受到了好评。我们再经全国病历质量监控委员会的在京委员又逐项讨论了两次,还听取了在京有关病历书写的部分专家的意见,2002年9月再经对照《病历书写基本规范(试行)(讨论稿)》修改了一遍,2002年12月4日在京委员会讨论通过,形成本次的《病历书写规范》及评分标准(试行)稿。并于2003年1月20日完成再修定稿。
本册《病历书写规范》(试行稿),作为对全国各个有医、教、研任务的医院,为培养青年医师、为医院评审和评优,可作为对上述医院病历书写的规范要求。各省市可根据自己的具体情况参照上述内容基础上订出本省市更切合本地区的具体要求。
谨此对所有参加制定和讨论的各个医院及各位专家的支持表示感谢。
全国病历质量监控委员会
2002/1/8 初稿
2002/12/4定稿
2003/1/20修定稿
第一章病历书写的意义
病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录;是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。
病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时,病历是帮助判定法律责任的重要依据;在基本医疗保险制度的改革中,病历又是有关医疗付费的凭据。
书写完整而规范的病历,是培养临床医师临床思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神,以实事求是的科学态度,认真写好病历,正如张孝骞教授所说;
“写大病历的阶段至为重要,要通过它形成一种终身不改的****惯,即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用,在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的,稍纵即逝,一旦落课,就无法再补,切勿等闲视之。”
让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。愿我们医护人员对病
人的关心爱