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贵州医疗救助网医疗救助金申请表.doc

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贵州医疗救助网医疗救助金申请表

填表日期: 年月日编号:
申请人姓名
性别
年龄
民族
(一寸照片)
身份证号码
联系电话
文化程度
申请救助金额
户口所在地
省市(县) 乡(镇) 村(社区)
家
庭
情
况
家庭主要成员、家庭主要收入
病
况
介
绍
疾病类型、发病时间、治疗情况、医疗费用

备注:,字迹端正;
(正反两面)一张;

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