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强直性脊柱炎患者的骨折处理
译者:王野舟
摘要:强直性脊柱炎(AS)是一种主要累及脊柱和骶髂关节的血清反应阴性脊柱关节病。这种疾的病典型表现:;,包括韧带骨化,脊柱关节融合,骨质疏松和驼背对脊柱造成持续的力量和生物力学改变。这些改变催生了脆性脊柱,使之更易骨折并导致脊髓损伤(SCI)。作为一种典型的从30岁开始的慢性疾病,它进展缓慢但稳定。脊柱骨折主要发生于高年龄人群,因此预后固然不理想。目前对AS并发骨折的治疗是有争议的。过去的研究认为:相对于手术治疗的高复发率(骨折)和死亡率,非手术治疗更安全,但越来越多的近期研究表明了手术治疗有着更好的效果。在这篇综述中,我们介绍了增加AS患者骨折风险的因素;也讨论对这种情况骨折的治疗方式选择。我们特别关注颅脊交界区的损伤,下位劲椎以及胸腰椎。最后,我们讨论预防AS病人发生脊柱骨折的适当策略。
流行病学:每年,。%%左右。男性的患病率为女性的两倍,并有着更显著的症状。一些学者认为AS的发病率在性别上是大致相等的,这种疾病在女性身上更为缓和的发病形式导致了女性患病率的低估和男性患病率的夸大估计。AS在北欧国家最为流行而少见于非洲-加勒比裔人群。
AS是“血清阴性风湿性脊柱关节炎”中的一大类型,“血清反应阴性风湿性脊柱关节炎”中也包括“再生性脊柱关节炎”,“牛皮鲜性脊柱关节炎”,“脊柱关节炎联合炎症性肠病”和“未分化脊柱关节炎”。这些脊柱关节病有着一个共同的关于I型组织相容性分子HLA-B27的遗传素质。尽管只有5%的HLA-B27阳性个体发展为AS,但是AS患者中95%的个体为HLA-B27阳性。这表明了仍然有未知的遗传或者环境因素影响着AS的发生发展。
诊断:略。
病理改变:略。
颅颈交界区损伤的处理:寰椎半脱位是AS最可怕的并发症之一。由Stammers 和 Frazer 在1933年第一次描述。他们报道了一例30岁男性AS患者,这名患者因寰椎向前移位而进展出锥体束征和感觉改变。这些神经症状在伸颈位和石膏绷带的应用下得到缓解。从这以后,大部分在AS领域详述颅颈交界区(CVJ)损伤的研究都被限制于小范围的病理讨论。1961年,Sharp 和 Purser报道了22名寰枢椎半脱位的AS患者。这些患者之间最常见的表现为由枕颈区畸形和神经功能缺损导致的疼痛(%)。第二大的集体研究在2011年被Albert 和 Menezes 报道,包括了8名患者。在之后的集体研究中,感觉异常成为了最常见的症状(%),随后并发虚弱和颅神经病变。
AS牵连CVJ的情况表面上更像是次要于下颈椎融合这种因寰枕关节和寰枢关节受持续增长的压力而移位和骨折的并发症。CVJ损伤的慢性不稳定性导致了血管翳的发生发展。是什么原因最终导致了寰枢椎不稳依然不明确,一些学者认为是AS在CVJ受损的发生发展中影响了横韧带以及其他韧带,而另一些学者认为是骨骼侵蚀在CVJ的半脱位中起了主要作用。
据报道,%到32%,其中男性更为显著。AS并发寰枢关节半脱位的影像学表现非常明显,水平、垂直和旋转移位都被报道过。C1-2关节面的侵蚀;C1侧块的侵蚀;C1前弓和齿突的侵蚀;齿突增生;不同程度的枕骨部,C1,C2融合也都被报道过。
因为本并发症的低发病率,目前还没有高水准的依据来药物和手术治疗。对无症状患者和只表现为疼痛的无神经症状的患者来说,可能继续保守治疗是合理的。对这些选择个案,在保持对并发症进展的潜在风险的留意情况下,可以考虑用僵直矫正的外固定法和头带背心。对有症状的患者来说,手术是必要的,不介入的话,将有三分之一的患者经受疾病的进展。关于AS患者并发CVJ损伤术后效果的报道也很少。在Albert 和Menezes 的系列研究中,大部分患者接受经口腭咽的腹侧减压方法治疗,七人中的五人有术前神经症状,其中4人在术后得到了逐步改善。在Sharp和Purser的系列研究中,术后改善率更高但是系列中有着术前神经功能缺损的患者更少。另外
Sharp和Purser在他们患者的治疗过程中运用了背侧减压和融合。更特别的是,他们除了术后在移植处生长稳定之前一直保持牵引以外,还运用了从枕部延伸到上位颈椎椎板和棘突的髂嵴自体移植。尽管这些复杂治疗程序带来的预后很可能取决于外科医生的个人技术专长,手术治疗AS患者的CVJ损伤还是被证明能改善患者的预后。
下位颈椎损伤的处理:高发病率和高死亡率使得下位脊柱损伤的处理特别具有挑战性。这些患者即便是遭受低速低强度的意外事故都会造成严重的神经功能损伤,三分之一的案例中,并发颈椎骨折的AS患者结局是不幸的。每年,随着AS对机体的攻击,AS