3212内科康复科见习.ppt

脑血管疾病
(脑梗死)
见****医院:XX市人民医院
带教老师:徐XX
见****时间:年月日
班级:班
小组:第一小组
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3、相关药物及护理
2、简要病情及诊断
1、基本资料
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姓名:XX
性别: 女
床号:
住院号:0000
民族:汉
职业:其他职业
婚姻:已婚
入院时间:2
记录时间:2
基本资料:
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主诉:
突发左侧肢体乏力麻木一天
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现病史:
患者1天前无明显诱因下突发左侧肢体麻木,不能活动,伴口齿不清,伴吞咽困难、发热、意识障碍、头晕嗜睡。无其他症状。家属送来我院就诊。
查头胸CT:“右侧基底节区小密度灶,脑梗死可能,老年性脑改变,右肺中叶少量浸润灶。”急诊考虑“脑梗死”。予“拜阿司匹林肠溶片”治疗,患者病情无好转。现为进一步诊治,收住入院。
自病来,神志嗜睡,精神软,食欲欠佳,睡眠可大小便正常,体重无明显增减。
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体格检查:
体温: ℃;
脉搏:85次/分;
呼吸:29次/分;
血压:170/70 mmHg;
意识:嗜睡;
查体:合作;
体位:自主体位;
面容:急性病容;
皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜正常,无黄染;
水肿:无
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既往史:
患者平素健康状况一般,患者于20年前“肾结石”手术1次,6年前“直肠癌”手术1次,发现“高脂血症”1年,否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史;无“肝炎、肺结核”等慢性传染性疾病史;无食物过敏史、输血史、吸烟史、中毒史;免疫接种史不详;无家族史。青霉素过敏。
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血常规:
WBC: x 109/L;
RBC: x 109/L;
M: x 109/L;
糖化血红蛋白: (—)
辅助检查:
血生化:
ALT: U/L;
AMY:100 U/L;
DJZM:3351 U/L;
Ca: mmol/L;
K: mmol/L;
Na: mmol/L;
Cl: mmol/L;
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辅助检查:
腹部彩超:
肾囊肿、卵巢囊肿。
头胸CT:
右侧基底节区小片低密度灶,脑梗死可能,老年性脑改变。
胸部CT:
右肺中叶少量浸润性病变,建议复查。
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主要阳性体征
Babinski征:左侧阳性。
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