曳引式电梯年度自检报告2015.doc

曳引式电梯年度自检报告
使用单位:
使用单位设备编号:
维保单位资质证书有效期: 年月日到年月日
自检单位(盖章):
自检日期:
注意事项
自检报告的填写应真实、清楚、齐全;需要改正的地方用杠改不能涂改并在杠改处签名和日期。
存在技术要求相同的重复性自检项目时,应在自检过程中如实记录,不允许有漏检项目或者漏记情况。
自检报告应由自检人员和审核人员签名和日期,否则无效。
自检人员和审核人员是本单位体系中任命的人员。
自检报告应由自检单位盖章确认,否则无效。
“使用单位、自检单位、制造单位及维保单位”栏,填写单位的全称。
“自检结果”栏,填写“符合、不符合、无此项”。
“结论”栏,填写“合格、不合格、无此项”。
“自检结论”栏,填写“合格、不合格”。
注册代码
使用单位
设备使用地址
使用单位组织机构代码
使用单位设备编号
安全管理人员
联系电话
安全管理人员证号
制造日期
制造单位
型号
产品编号
维护保养单位
联系人
联系电话
限速器型号
出厂编号
动作速度
设备
技术
参数
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站数
层站
控制方式
自检
依据
主要
检验
仪器
设备
自检
结论
备注
自检人员签字及日期
(单位公章或单位检验专用章)
年月日
审核人员签字及日期
使用单位资料自查表
项目
文件资料内容
见证材料
审查结果

使
用
资
料
(1)使用登记资料,内容与实物相符
使用注册登记证
( )
(2)安全技术档案,至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料,以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演****记录、运行故障和事故记录等保存完好(本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的,制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷,应当由使用单位联系相关单位予以完善,可不作为本项审核结论的否决内容)
制造资料(制造许可证明文件;整机型式试验证书或报告;产品质量证明文件,包括安全保护装置和主要部件的型号等内容;含有电子元件的安全电路(如果有)、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带控制屏等主要部件的型式试验合格证;驱动或者转向站的总体布置图;电气原理图,包括动力装置和连接电气安全装置的电路;安装使用维护说明书
( )
安装资料(安装许可证和安装告知书;施工方案;施工过程记录及自检报告;变更设计证明文件;安装质量证明文件)
( )
改造或重大维修资料(改造或重大维修许可证和告知书;改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告;更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证;改造后的产品合格证、或重大维修质量证明文件等)
( )
监督检验报告和定期检验报告
( )
日常检查与使用状况记录;日常维护保养记录;年度自行检查记录或者报告
( )
应急救援演****记录;运行故障和事故记录
( )
(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度,包括事故与故障的应急措施和救援预案等
电梯运行管理规章制度
( )
(4)与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同
维护保养合同
( )
(5)安全管理人员的特种设备作业人员证
电梯安全管理人员证
( )
自查结论
经审查,本设备的使用资料完整齐全,符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
安全管理人员(签名): 使用单位(盖章)
年月日
序号
项类
自检
项目
自检内容和要求
自检结果
结论
1
1
技术资料

使
用
资
料
(1)使用登记资料,内容与实物相符;
(2)安全技术档案;
(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度;
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同;
(5)电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。
2
2
机房及相关设备

通
道
与
通
道
门
(l)通道通畅并能安全方便地使用。采用梯子作为通道时,必须符合以下条件:
①通往机房或者机器设备间的通道不应当高出楼梯所到平面 4 m;
②梯子必须固定在通道上而不能被移动;
③梯子高度超过 m 时,其与水平方向的夹角应当在65°~75°之间,并不易滑动或者翻转;
④靠近梯子顶端应当设置把手。
高: m
夹角: °
(2)通道设置有永久性电气照明;
(3)机房通道门的宽度应当不小于 m, m,并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁,并且可以从机