临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范.doc

临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范
一、血压测量法常见并发症的预防与处理规范
【血压高估/低估】
1、血压计的高度、上臂的位置应与心脏的高度相同,若血压计的高度高于心脏,则血压值偏低。血压计的高度低于心脏,则血压值偏高。高度每相差1cm,㎜Hg。如果上臂位置低于右心房水平可使收缩压和舒张压增高。反之,如果上臂位置高于右心房水平,则使收缩压和舒张压降低。
2、血压计袖带的宽度应以上臂围长的二分之一为宜。血压计袖带过宽压力降低,使收缩压值偏低。袖带过窄压力升高,使收缩压值偏高。
3、血压计袖带的高度,将袖带置于肘关节上2-3㎝,袖带气囊的中央部置于肱动脉处。听诊器放在肱动脉搏动明显处。注意听诊器不应与袖带相互挤压。因为互相挤压会产生杂音,影响测量时的听诊效果。
4、系血压计袖带的松紧度应以可以放入2-3个手指头为宜。血压计袖带系得过松,难以阻断血流,使血压值偏高。血压计袖带系得过紧,则可使血压值偏低,并且因为静脉也同时受压引起前臂淤血,影响搏动音的读取。注意袖口不可禁锢上臂。
5、充放气系统。测量血压时袖带逐渐充气达到桡动脉搏动消失至少再升高20㎜Hg,放气速度应均衡。放气的速度以每次血管搏动水印下降2㎜Hg为宜。放气太慢则使前臂淤血,造成舒张压读数增高。放气速度>2㎜Hg/s时测得的收缩压偏低而舒张压偏高。当心率很慢时推荐放气速度为2-3㎜Hg/s。
6、为获取准确的血压读数,应“四定”:即“定时间、定部位、定体位、定血压计”。在测量完一次血压后,应间隔两分钟后再测量一次,然后取两次血压读数的平均值。若两次测量的收缩压或舒张压读数相差大于5㎜Hg,则间隔两分钟后再测量一次,然后取3次读数的平均值。
【皮下出血】对于有出血倾向的患者。
1、血压计的袖带不宜系得过紧。因为患者有出血倾向,若患者的血小板在3-5万/μl时可造成皮下出血。
2、密切观察皮肤的颜色等,及时更换测量部位。
二、冰袋冷敷法并发症的预防及处理规范
【皮肤冻伤】
1、向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法,取得同意和合作。
2、确认冰枕无损坏或遗漏。
3、治疗时间为15-30分钟。体温降至39℃以下时取出冰袋。
4、不能持续使用,若需长时间使用至少间隔60分钟为宜。
5、加强巡视,观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿,必要时及时更换。
6、观察病人用冷情况,尤其是意识障碍或感觉异常的患者要随时对局部皮肤进行观察和确认,如局部出现皮肤苍白、青紫应停止使用。
7、记录使用部位、时间、效果、反应。
8、严格执行交接班制度。
三、热水袋使用法并发症的预防与处理规范
【皮肤烫伤】
1、向患者解释使用热水袋的目的和方法,取得同意和合作。
2、确认热水袋有无破损或栓口密闭是否严密。
3、根据使用部位的不同确定水温。用于足部,橡胶热水袋以60℃为宜,金属或塑料热水袋可设定为70-80℃。用于背部,温度以40-45℃为佳。
4、根据病人的感觉、意识确定水温。对老年人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未清醒者,水温不超过50℃。
5、热水袋应装入套子内或用毛巾包裹。
6、热水袋放置位置。用于足部,应放于距足部10㎝处。用于背部时应用枕头等物固定热水袋。
7、操作前应评估患者的皮肤情况。极度冰冷的皮肤处给予高温热敷可产生疼痛或造成组织水肿和瘙痒感。使用中应随时对局部皮肤进行观察和确认,一旦发现皮肤潮红、疼痛等反应,应立即停止使用,并在局部涂凡士林以保护皮肤。
8、严格执行交接班制度。
四、皮内注射法操作并发症的预防及处理规范
【疼痛】
1、注重心理护理,向病人说明注射的目的,取得病人合作。
2、原则上选用无菌生理盐水作为溶媒。准确配制药液,避免药液浓度过高对机体的刺激。
3、可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试,亦能减轻疼痛。
4、熟练掌握注射技术,与皮肤呈5°角刺入皮内,准确注入药量,。
5、注射待消毒剂干燥后进行。
6、对剧烈疼痛者,给予止痛剂对症处理。发生晕针或虚脱者,按晕针或虚脱处理。
【局部组织反应】
1、避免使用对组织刺激性较强的药物。
2、正确配制药液。推注药液剂量准确,避免因剂量过大而增加局部组织反应。
3、严格执行无菌操作。
4、让病人了解皮内注射的目的,注射后禁止搔抓或揉搓局部皮丘,以避免因揉搓局部皮肤导致血管扩张而增加局部组织反应。
5、详细询问药物过敏史,避免使用可引发机体过敏的药物。
6、对已发生局部组织反应者,对症处理,预防感染。局部皮肤瘙痒者嘱病人勿抓、挠,%碘伏溶液外涂。局部皮肤有水疱者,%碘伏溶液消毒,再用无菌注射器将水疱内的液体抽出,注射部位出现溃烂、破损,外科换药处