病历质量常见问题及书写要求.ppt

病历质量常见问题及书写要求
长沙康德医院
一、病案首页
常见缺陷:漏项、缺项、填写不准确
1、患者出生日期应与身份证一致(具体到月日)。
2、联系人不应填患者本人。
3、入院途径:急诊、门诊、其他医疗机构转入、“9”其他。
4、入院时间:患者进病房护理部接待时间应具体到时分钟。
5、出院时间:应具体到时分钟。注意一致性。
6、门(急)诊诊断:填本次住院的主要诊断(即住院证上的诊断):腹泻、腹痛?
7、出院诊断:必须有依据。病史(现在史、既往史、家族史、个人史),病程记录,辅助检查报告单等。
8、入院病情:指对患者入院时病情评估情况。
(1) 有:入院时就已明确存在。
(2) 临床未确定:入院时已存在,但临床未确定或为可疑诊断,入院时诊断依据不充分。
(3) 情况不明:入院后新发现的疾病,处于窗口期或潜伏期或未检测,入院时未考虑此诊断。
(4) 无:住院期间新发生的,入院时明确不存在。
(4)尽量少填,属于病历质控重点监察点。
例:电解质、心功能、呼吸功能、肾功能、贫血、低蛋白血症等方面的“其他诊断”入院病情应填②,除了特殊情况。
9、病案质量:按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果。
国家卫计委分为:
湖南省卫计委:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
病案甲级率(优良率) ≥90%。
10、损伤与中毒:造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写,不可以笼统填写车祸、外伤、中毒
11、手术及操作名称需规范填写
(1)指患者住院期间实施的手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作)名称。
(有创操作:胃镜、气管插管、各种穿刺等)
(2)填写顺序:优先填写主要手术。优选与主要诊断相对应的手术或操作,其他依日期顺序填写。
(3)手术级别:级别越高,手术难度、风险越大。
与术者匹配、主刀必须一致、手术名称必须一致。
监控低职称医师越级手术。
(4)补充:术后第一天查房必须是主刀查房。
二、出院诊断
1、主要诊断:一次住院只有一个主诊断。
(1)定义:经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况。
(2)主要诊断应该是:消耗医疗资源最多;对患者健康危害最大;住院时间最长。
2、其他诊断:包括住院时合并症、疾病的并发症、影响所接受的治疗和/或住院时间的情况、不良事件如院内跌倒伤、过敏反应,以及医院感染等。
(1)先填并发症,再填伴随症;
(2)按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。
(3)既往疾病,对本次疾病诊断、治疗及预后有影响,应按伴随症填。
主要诊断填写规则
一般规则:
(1)有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。例:多发伤--脾破裂、头皮血肿、肋骨骨折
(2)手术并发症什么情况可为主要诊断?
择期手术:并发症只能做次要诊断
急诊手术:依并发症严重度、治疗费用、时间而定。
择期手术:依据处理并发症情况与手术情况而定。
例:急性胆结石并胆囊炎、心力衰竭、急性心肌梗塞
(3)什么情况不可忽略特异性?
例:急性阑尾炎--阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎
急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎
主要诊断填写规则
肿瘤患者的主要诊断情形
1、住院目的为了确定肿瘤(恶性程度、范围),进行某些操作(穿刺活检等),肿瘤为主要诊断。
2、针对恶性肿瘤进行治疗,需要外科手术切除肿瘤(原发或继发),肿瘤术后为主要诊断。
3、针对恶性肿瘤进行放疗或化疗,恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
4、主要治疗继发部位的恶性肿瘤时,继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。
5、主要治疗恶性肿瘤所造成的并发症,并发症即为主要诊断,恶性肿瘤做为其他诊断首选。
三、入院记录常见错误
1、入院时间晚于医嘱和首次病程记录时间--逻辑错误。
2、昏迷病人步行入院、自述病史--前后矛盾。
3、主诉无症状/体征;过于繁琐,超过20字。
4、现病史:①症状描述不具体:如多饮、多尿;头痛;
②缺重要伴随症和阴性症:
慢喘支有无咯血、胸痛?咯痰色、量、质地?;
泌尿系结石有无畏寒、发热、腰痛、血尿?小便颜色?
5、既往史:时间顺序错乱;疾病无年限;高血压病无最高血压;缺传染病史、输血史、食物药物过敏史、手术史。
6、个人史、月经史、婚育史、家族史不全。
1岁以内的患者未写生长发育史。