血液病患者侵袭性真菌病影像学和实验室证据对诊疗的意义.ppt

血液病患者侵袭性真菌病影像学和实验室证据对诊疗的意义
中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心
陈玉梅
技术发展:使得更加精准的诊断作为治疗起点成为可能
C. Oria Morrissey. Curr Fungal Infect Rep 2013; 7: 51-58
1980’s
21世纪初
未来
诊断技术有限
持续发热作为治疗起点
影像学技术(CT等)
血清学检查(GM等)
分子诊断技术(PCR等)
经验性治疗
诊断驱动治疗
临床标准
下呼吸道真菌:CT检查至少存在以下三项之一
致密、边界清楚的病变,伴或不伴晕征; 空气新月征; 空洞
气管支气管炎
支气管镜检发现以下表现:气管支气管溃疡、结节、伪膜、斑块或结痂
鼻窦感染:影像检查鼻窦炎,至少符合以下一项
局部出现急性疼痛(包括放射至眼部的疼痛)
鼻部溃疡伴黑痂
从鼻窦侵蚀骨质,包括扩散至颅内
中枢神经系统:符合以下至少一项
影像检查提示局灶性病变;MRI/CT检查提示脑膜强化
播散性念珠菌病:此前2周内出现念珠菌血症,并伴有以下至少一项
肝/脾牛眼症
眼科检查提示进展性视网膜渗出
IFD临床标准(2013版本)
IFD微生物学标准(2013版本)
直接检查(细胞学、直接镜检或培养)
痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性,显示下列中1 项:
—呈现真菌成分提示为霉菌
—培养检出霉菌(即曲霉、镰刀霉、接合菌或赛多孢子菌)
间接检查(检测抗原或细胞壁组分)
2. 曲霉病:(GM试验)
血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检出半乳甘露聚糖抗原
3. 侵袭性真菌病(G试验) :
血清β-D葡聚糖检测阳性(除外隐球菌病和接合菌病)
侵袭性真菌病的诊断分层标准
粒缺伴发热
未确定
拟诊
临床诊断
确诊
临床、影像学特征
- 粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效;
- 其他阴性
无
非特征性临床或影像学表现
特征性临床或影像学表现(如胸部CT:致密、边界清楚病灶,伴或不伴晕征;空气新月征和空洞形成)
实验室检查
阴性
-G/GM/PCR
或
-显微镜检
或
-培养阳性
阴性
- G/GM/PCR
或
-显微镜检
或
-培养阳性
阴性
- G/GM/PCR或
-显微镜检
或
-培养阳性
- 组织活检或
-无菌部位真菌培养阳性
(semi-invasive pulmonary aspergillosis)
(1)慢性坏死性肺曲霉病(chronic necrotizing pulmonary PA)
(2)坏死性曲霉性支气管炎(necrotizing aspergilosis bronchitis)
(invasive pulmonary aspergillosis)
(1)气道侵袭性曲霉病(airway invasive aspergillosis,AWIA):组织学曲霉侵犯气道基底膜,通常没有或很少血管浸润和凝固性坏死。按定位细分为: ①气管支气管炎; ②支气管肺炎;③细支气管炎;④阻塞性支气管曲霉病(?)。亦有按形态或宿主免疫状态分类者。
(2)血管侵袭性曲霉病(angio-invasive aspergillosis,AGIA):组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞,形成出血坏死性小结节,或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。CT特征包括:结节及其周围晕影,以及空气半月征或空洞。
侵袭性肺曲霉病分类和病谱
Silveira F, Paterson DL. Curr Opin Pulm Med. 2005 May;11(3):242-6
Franquet T et al. Radio Graphics 2001;21:825-837
Denning DW. CID 1998; 26:781-805
气道侵袭性曲霉病
▲组织学证明曲霉侵犯气道基底膜和细支气管,没有或很少血管浸润和凝固性坏死。
▲约占IPA的14-34%,发生于严重免疫抑制患者,部分见于免疫正常者。
▲发生部位:•气管支气管炎型(大气道)
•细支气管炎型(中气道)
•支气管肺炎型(小气道)
气道侵袭性IPA典型CT表现
A和B. 密集的丛状或小叶中央性微结节, 支气管条索状影(白箭)伴小支气管扩张(黑箭头)。
(黑箭)。
▲一般认为本病专门见于严重粒缺患者,现在也注意到它同样可见于其他具有危险因素的患者。
▲组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞,形成出血坏死性小结节,或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。CT特征包括
◈结节及其周围晕影
◈空洞和空气半月征:空洞内容物为梗死肺组织,通常出现在