【2017年整理】口腔检查与病历书写(4学时).doc

实****一口腔检查与病历书写(4学时)
[目的和要求]
1初步掌握常规口腔检查方法及常用的特殊检查方法
2初步掌握口腔科问诊,采集病史的方法和正规的病历书写要求
[实****内容]
1口腔疾病的问诊和病史采集
2常规口腔检查和常用的特殊检查
3写一份口腔科门诊病历
[实****用品] 口腔综合治疗台,检查器械一套,敷料盒,咬合纸,小冰条,牙胶棒,酒精灯,电活力测试仪,病历首页及副页,《口腔内科学》教材
[方法和步骤]
1每二位学生互相进行口腔疾病的问诊和病史采集:问诊目的是了解疾病开始发生的时间,表现的症状及其影响因素,,现病史,既往史,,一边书写完成病历的“病史”部分(约10-20分钟).
2每二位学生互相进行常规口腔检查和常用的特殊检查

a诊室清洁,安静,自然光线充足
b着装整洁:工作衣,帽子,口罩
c检查口腔综合治疗台各部分功能正常
d检查器械的消毒和正确使用
e手的消毒:剪短指甲,肥皂洗手,清水冲洗或洗手后带一次性医用手套
f医师和患者体位的调整.
医师体位原则上是坐位时,人体的各个部位均保持在肌肉的张力较小,能持续进行口腔治疗工作而不感觉疲劳,,两脚底平放地面,两腿平行分开,大腿下缘和双肩与地面平行,头,颈,胸,背,腰部呈自然直立位,前臂弯曲,双肘关节贴近腰部,,一般为20-
,使患者头部与术者的肘部在同一水平,,,使下颌平面与地面尽可能平行.

a一般检查方法
视诊
视诊的内容
全身情况:
全身发育,四肢,体态,行动.
口腔颌面部情况:
发育是否正常,面部左右是否对称,,,注意鼻唇沟是否消失,嘱患者闭眼,吹口哨,观察眼睛能否闭合,口角有无歪斜.
牙齿和牙列:
牙齿的颜色,形态,质地,大小,数目,排列和接触关系;牙体的缺损,着色,牙石,软垢和充填体等情况;牙列的完整和缺损,修复体的情况.
口腔软组织:
与牙体及其并发病相关的牙龈表征,如牙龈色形质的改变,肿胀程度及范围,是否存在窦道;其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变,有无水肿,溃疡,瘢痕或肿物等.
视诊的方法
首先检查主诉部位,因为这是患者最关心的问题,然后再按一定顺序(如右上→左上→左下→右下)检查其它部位.
探诊
探诊的内容
牙体缺损部位:范围深浅,质地软硬,敏感及露髓与否
充填体边缘:密合程度,有无继发龋及充填体悬突
牙面的敏感点:确切部位和敏感程度
皮肤或粘膜的感觉:感觉的过敏或迟钝,麻醉的效果
皮肤或粘膜瘘道的通道:深度,方向,有无渗出,瘘道液性质,瘘道口周围皮肤粘膜
牙周袋探诊
探诊的方法
医师握笔式用口腔科探针进行探诊,,必须有支点,,;,探时应顺势推进,不可用力过猛.
叩诊
叩诊的内容
根尖和根周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别;检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩诊后的疼痛来判定.
叩诊的方法
用平端的手持器械,如口镜,平端镊子的柄端
叩诊方向
垂直叩和侧方叩,先叩正常对照牙,后叩患牙,一般以邻牙作对照叩诊力量宜先轻后重,,按其与正常牙反应的比较,分别定为:
叩痛(-) 用适宜力量叩诊反应同正常牙
叩痛(土) 用适宜力量叩诊引起不适
叩痛(+) 重叩引起轻痛
叩痛(+++) 轻叩引起剧烈疼痛:
叩痛(++) 叩痛反应介于(+)和(+++)之间者
扪诊
扪诊的内容
牙齿的动度,牙龈的压痛,肿胀,范围及波动感,牙周袋的溢脓,口腔粘膜的质地
,肿物的范围,边缘和活动度,淋巴结的大小,活动或粘连等.
扪诊的方法
口内扪诊多用单个示指,应戴指套,动作要轻柔;口内双指触扪脓肿的波动感,唇颊部的双指扪诊.
口外扪诊常用双手扪诊