高危药品的管理与使用
提纲
●高危药品引起的典型案例
●高危药品的概念、特点及标识
●高危药品目录的制定
●高危药品的管理
典型案例
案例1
患者病症:急性淋巴细胞性白血病
化疗方案:鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱
执行:误将长春新碱3mg注入患者鞘内
结果:患者出现致命的神经毒性反应,3天后死亡
给药途径错误
警告
仅限静脉使用,其他给药途径将致命
典型案例
案例2
一名职业吉他手,因偏头痛,急诊入院。由于医护人员疏忽大意误将异丙嗪注射到动脉中,导致2次截肢手术。
给药途径错误
典型案例
案例3
治疗方案:环磷酰***,,每天一次,
连续4天,即 1g/m2X4天
医嘱录入: “4g/m2X4天”。
结果:治疗19 天后,患者死亡。
给药剂量错误
典型案例
案例5
患者病症:低血糖昏迷,考虑***症酸中毒
采取措施:纠正酸中毒
执行:误将10%KCl当成10%碳酸氢钠
给患者静脉注射
结果:心脏停搏,造成患者死亡
使用错误药品
典型案例
案例6
医嘱内容:静脉输注1L生理盐水
执行:1L的灭菌注射用水误当做1L的生理盐水静脉输注
结果:病人肾功能损害,肌酐浓度从90μmol/L上
升到400 μmol/L,进入ICU。
使用错误药物
警告
灭菌注射用水仅做药物溶剂使用
不得直接静脉输注
用药差错分析
用药差错5366例病患中
A:3660例造成严重后果
B:469例导致病人死亡
%
%
B1:给药剂量不当致病人死亡
B2:使用错误药品致病人死亡
B3:给药途径错误致病人死亡
%
16%
%
人数
人数
0
100
200
150
50
250
B1
B3
B2
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