编号:( )苏动防(诊)字第号(备)字第号
动物诊疗许可证申请表
申请单位(盖章)
二O 年月日
单位名称
诊所地址
法人代表
服务项目
电话
邮编
建筑面积(㎡)
诊疗室
手术室
药房
化验室
建筑面积(㎡)
病房
隔离室
仓储室
其它
主要设施条件
保定
手术
消毒
冷藏
常规化验
无害化处理
其它
专业技术人员名单
姓名
性别
出身年月
毕业院校及专业
从事专业年限
技术职称
考核成绩
县兽医主管部门审查意见
市兽医主管部门审查意见
省动物防疫监督机构意见
审批意见
许可证号
发证日期
年检日期
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