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整体护理病历
实****地点:湖北省人民医院
病历记录者:黄笛


姓名: 何转运性别:男
年龄:60 民族:汉
职业: 公务员籍贯:湖北仙桃
婚姻:已婚文化程度:
入院时间: 住院号:
主治医生: 入院方式:
医疗诊断: 收集资料日期:


(1)主诉:反复发作头晕头痛一周
(2)现时健康状况:患者一周前常感头晕头痛,疲乏无力,本院门诊以”脑出血“收入院作进一步治疗。

(1)饮食与营养:普食,食欲正常,营养中等
(2)休息与睡眠:卧床休息,睡眠形态正常
(3)排泄:排尿正常,无便秘
(4)生活自理:生活不能完全自理,需依靠他人帮助
(5)活动与运动:活动轻微受限,能起床,步态较稳


(1)平素健康状况:一般
(2)传染病史:否认传染病史
(3)外伤史:否认重大外伤史
(4)手术史:
(5)过敏史:否认药物,食物过敏史
(6)其他疾病史:

(一)生命体征
T: P:
R: BP:
身高: 体重:
(二)一般状况
发育:正常面容:无痛苦面容
体位: 自主体位神志:清晰
营养:中等表情:自然
步态: 较平稳精神: 疲乏
(三)皮肤、黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,无出血点,淤斑,淤点
(四)淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大
(五)头部及其器官:头部及五官无畸形,头面未见浮肿
(六)颈部: 气管居中,无甲状腺肿大,无颈静脉怒张,未闻及血管杂音
(七)胸部:对称,未见皮疹,无气胸,胸骨无压痛,呼吸平顺,双侧胸部扩张对称,双侧语颤对称
(八)肺:双侧肺叩诊清音,双侧呼吸音清,未闻及干湿啰音
(九)心脏:心前区可见微隆起,心率较好,心律不齐,可闻及轻微病理性杂音
(十)脉搏:稍快
(十一)腹部:外形正常,平软,无压痛反跳痛及肌紧张,无包块,叩诊未浊音,未闻及异常杂音
(十二)肛门、直肠:正常
(十三)脊柱四肢:正常
(十四)神经系统:意识状态稍差,精神状态定向力正常,理解力正常,情绪正常,各种生理反射存在。
五辅助检查