人伤理赔-人伤调查.ppt

人伤基础讲稿
第一部分:人伤查勘流程
一、人伤报案及调度流程
(一)、发生保险事故后,统一拨打95569报案。
(二)、接报案人员在接到报案后,按照要求完整填写理赔系统中规定的登记要素,并迅速完成出险信息查询工作。
(三)、在完成登记工作后,及时通知调度统一安排查勘人员予以查勘。
(四)、涉及人身伤害案件,视案情决定是否提前介入处理,对于有人员住院治疗的案件,将案件调度给人伤调查员进行调查。
(五)、人伤调查员在接到调度后,赶赴事故现场或就诊医院进行调查,并告知被保险人有关索赔事宜和处理依据。
(六)、对于属于强制三责险范围内需支付抢救费的,应收集强制三责险抢救费用支付申请的相关材料。
二、人伤调查流程
(一)、调查前的准备
1、人伤案件调查员接到人伤案件调度通知后,及时电话与被保险人联系,了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做相应的记录。根据伤者所住医院的区域分别归类,以便安排好案件查勘的行程,提高工作效率。
2、核实出险情况,了解伤员受伤情况以及就诊医院、所属险种和相应的保险限额,以便进一步调查。认真核实出险车辆信息表及报案记录,了解事故类型、出险经过、伤亡情况,核对承保信息、投保要素,识别风险点,并在查勘过程中重点调查。
3、准备好调查用相关资料:介绍信、理赔记录、数码相机等。
(二)、调查流程
1、对于伤情较轻未住院治疗的人员,通过电话或面谈向当事人进行了解,并将了解情况记载在《机动车辆险人伤调查表》中。
2、对于伤情较重、住院治疗的人员,应当及时向当事人了解受伤人员情况,记录收治医院、科室。对于非急救伤者,在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解,了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。对超出范围的医疗项目和费用,应及时与院方及经治医师沟通;对于处于急救状况的伤者,可在其急救结束后及时前往调查。
通过与医院方的沟通,全面了解伤情,包括创伤部位、程度以及并发或原有病症。
向经治医师了解已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等,陈述保险理赔范围和标准,如有可能,与医院共同制定治疗方案和用药范围。
向经治医师及院方管理部门了解伤者是否需要营养费、康复费及标准,并详细记载。
向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准,明确各自承担的费用部分,并以文字方式进行记录,尽可能由双方签字确认。
对重大伤情随时跟踪,并与主治医师分阶段协商用药范围和标准,了解住院时间和后续治疗方案,对于需要再次手术或院外继续治疗的,共同商定后续治疗费用情况;根据首次查勘情况以及案件进展情况,及时安排复查,所有复查的结果均应及时告知被保险人。对于可能涉及以后评残的,应告知被保险人关于评残的注意事项,要求被保险人提前通知保险人关于伤者的评残日期、评残机构等情况,密切跟踪评残过程,并关注结果,及时采取下一步的处理措施。对于治疗结束需要评定伤残等级的,协同被保险人或伤者共同到具备资质的鉴定机构,关注评定结果。
对于特殊案情一次性协商处理对公司较为有利的,可以根据掌握的情况酌情协商一次性赔付结案,但必须经人伤室负责人审核同意,并按照权限规定上报审批。
3、对于案情严重、复杂的,向处理事故的交警部门了解出险、施救经过;必要时寻找目击者或相关知情者进行询问笔录。
4、调查工作必须分阶段持续进行,根据需要一般每5-7天对伤者进行一次探望了解,向主治医师了解伤者的治疗时间和恢复情况。
5、对于涉及到补偿费用的部分,应进行深入调查,包括伤亡者的户籍所在地、工作及情况、家庭成员数量及劳动能力情况等,对涉及外地人员的,应及时委托当地安邦机构代为调查。