改装非道路移动机械申请表.doc

申请参考编号(此栏由本署填写):
香港特别行政区政府
非道路移动机械废气排放管制
申请改装
填写表格前请参阅「核准、豁免或改装非道路移动机械的申请程序」。
根据《空气污染管制(非道路移动机械)(排放)规例》第15条,本人特此申请改装以下已获核准或已获豁免的非道路移动机械。本人现提交下列资料,以协助申请:
请于不适用的部份填上“N/A”。
# 请于适当的格內填上“X”。
甲部:申请资料
(a) 申请类别
申请改装已获核准的非道路移动机械#
申请改装已获豁免的非道路移动机械#
(b) 过往提交的申请
新申请#
重新申请(旧申请的参考编号:
)#
乙部:申请人资料
姓名#
先生
小姐
公司
太太
女士
香港特别行政区政府部门
英文名称(个人或企业名称):
中文名称(个人或企业名称):
香港身份证号码/ 公司注册证书号码#:
商业登记证号码:
通讯地址:
电邮地址:
电话号码:
传真号码:
如申请人与机械拥有人不同,请填写丙部。
丙部:机械拥有人资料
姓名#
先生
小姐
公司
太太
女士
香港特别行政区政府部门
英文名称(个人或企业名称):
中文名称(个人或企业名称):
联络资料:
丁部:非道路移动机械资料(在建议的改装后)
机械的详情:
种类#
受规管机械
非道路车辆
空气压缩机
私家车
钻机
货车
挖泥机
巴士
升降平台
小型巴士
搬运机
电单车
流动吊机
机动三轮车
流动发电机
特别用途车辆
流动泵
道路工程机械
其他(请注明):
商业名称
型号
序号
制造年份
每台装设于机械的引擎详情:
引擎1(主要)
引擎2(辅助)
(如适用)
引擎3(辅助)
(如适用)
种类#
- CI:压燃式
- PI:强制点火式
CI
PI
CI
PI
CI
PI
厂名
型号
序号
燃料種類#
柴油
汽油
液化石油气
其他(请注明):
柴油
汽油
液化石油气
其他(请注明):
柴油
汽油
液化石油气
其他(请注明):
额定输出功率
(千瓦)
废气排放标准
控制废气排放装置详情(如适用):
种类
商业名称
型号
戊部:附加资料
原有核准/豁免编号:
改装详情:
非道路移动机械的现时所在位置:
其他相关资料(如适用):
己部:声明
本人声明,据本人所知及所信,申请表格内所