开办药品零售企业.doc

开办药品零售企业
申报资料
拟办企业名称:
拟办企业隶属单位:
拟经营药品类别:
填表日期:二〇年月日
重庆市食品药品监督管理局北碚区分局制
开办药品零售企业
申报资料目录
1、开办药品零售企业申请书
2、开办药品零售企业申请受理审查表
3、工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》
4、拟开办药品零售企业基本情况表
5、拟办药品零售企业法定代表人工作简历。审学历证明原件,留存复印件。
6、拟办药品零售企业负责人、质量负责人工作简历。审学历证明、上岗证、继续教育证、健康证、身份证原件,留存复印件。
、执业药师证、健康证原件,留存复印件
8、拟办药品零售企业员工情况统计表
9、开办药品零售企业选址预审表
10、开办药品零售企业行政许可停钟申请表
11、开办药品零售企业验收记录
12、开办药品零售企业现场检查整改情况复查表
13、开办药品零售企业现场检查验收报告
14、开办药品零售企业审批意见表
15、开办药品零售企业设施设备情况表
16、开办药品零售企业质量管理文件目录
17、营业场所房产证明复印件、房屋租赁合同复印件
18、开办药品零售企业地理位置示意图
19、开办药品零售企业平面布置图(药品分类示意、药柜摆放、设施布局、标明实际尺寸及分类区域)
20、未违反《中华人民共和国药品管理法》相关规定的声明
21、申报资料真实性的自我保证声明
开办药品零售企业
申请书
重庆市食品药品监督管理局北碚区分局:
XX公司(或负责人姓名)经认真调查研究,决定在XX地(注册地详细地址)拟开办(企业名称)的药品零售药店,该拟办药店的负责人XXX,质量负责人XXX,该拟办药店申请经营范围为:XXXX、......。所报资料请予核查,并望批准。
申请人:XX连锁公司法定代表人
或单体药店负责人
二〇一一年X月XX日
药品零售企业申请受理审查表
企业名称
申请日期
筹建地址
联系人电话
经营范围
营业面积
建面套内
拟开办药品零售企业是否具备必备条件
企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第
76条、第83条规定的情形;具有大专以上学历和相应的技术职称;
拟开办的营业场所与拟经营药品相适应;
拟开办的营业场所周边卫生环境良好
拟开办负责人: 年月日
申办药品零售企业申报资料审查项目
1、开办药品零售企业申请书
2、开办药品零售企业申请受理审查表
3、工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》
4、拟开办药品零售企业基本情况表
5、拟办药品零售企业法定代表人工作简历。审学历证明原件,留存复印件。
6、拟办药品零售企业负责人、质量负责人工作简历。审学历证明、上岗证、继续教育证、健康证、身份证原件,留存复印件。
、执业药师证、健康证原件,留存复印件
8、拟办药品零售企业员工情况统计表
9、开办药品零售企业选址预审表
10、开办药品零售企业行政许可停钟申请表
11、开办药品零售企业验收记录
12、开办药品零售企业现场检查整改情况复查表
13、开办药品零售企业现场检查验收报告
14、开办药品零售企业审批意见表
15、开办药品零售企业设施设备情况表
16、开办药品零售企业质量管理文件目录
17、营业场所房产证明复印件、房屋租赁合同复印件
18、开办药品零售企业地理位置示意图
19、开办药品零售企业平面布置图(药品分类示意、药柜摆放、设施布局、标明实际尺寸及分类区域)
20、未违反《中华人民共和国药品管理法》相关规定的声明
21、申报资料真实性的自我保证声明
受理
情况
受理通知书编号:
受理人: 年月日
填写说明:此表除区、县食品药品监督管理部门审查意见外由企业填写
拟办药品零售企业基本情况表
企业名称
申办日期
地址
邮政编码
药店性质
经营方式
电话
法人代表
职称
从事药品经营管理年限
企业负责人
职称
从事药品经营管理年限
质量负责人
职称
从事药品经营管理年限
经营范围
许可证编号
发证
机关
发证日期
从业
人员
人数
总
人数
执业
药师
其中药学技术人员
总数
副主任
药师
主管
药师
药师
药士
其它
质量
管理
机构
总
人数
验收
人员数
执业
药师
副主任
药师
主管
药师
药师
药士
其它
仓库地址
仓
贮
情
况
仓库面积(m2 )
仓贮设施设备
总面积
常温库
阴凉库
冷库
填写说明:此表除许可证号、发证机关、发证日期外由申办单位填写,药店性质写明“加