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医疗纠纷调解协议书.doc

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文档列表 文档介绍

医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称:
患者姓名: 年龄: 性别: 住址: 身份证号:
协议地点:
患者于 2009 年 10 月 2 日因在医方处门诊治疗,其后,患方对其治疗效果不满意,双方发生医疗争议。经医患双方同意,双方均愿通过协商解决该医疗争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。
第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:人民币(￥元)并于本协议生效后日内向患方一次性支付。
第三条:此争议一次性解决到底,事后双方互不追究。
第四条:该协议履行后,患方所有诉求即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条: 本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
医方签章: 医方代表人:

患方签字:
签注日期: 年月日

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