3建设工程消防验收申报表(样本).docx

式样四
建设工程消防验收申报表
工程名称 XX商场建设工程或XX商场装修工程
建设单位 XX市XX房地产开发有限公司(印章)

填表日期 20XX年X月X日
中华人民共和国公安部制
建设单位
XX市XX房地产开发有限公司
法定代表人/主要负责人
张三
联系电话
138XXXXXXXX(为方便联系,请填写无锡本地的手机号码)
工程名称
XX商场建设工程或XX商场装修工程
联系人
李四
联系电话
138XXXXXXXX
工程地址
XX市XX区XX路XX号
使用性质
商场
类别
R新建□扩建 R改建(R装修□建筑保温□改变用途)
《建设工程消防设计审核意见书》文号
锡公消审[20XX]第XXX号
审核日期
20XX年X月X日
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人/主要负责人
联系人
联系电话
设计单位
XX市XX建筑设计院
甲级
王二
张六
138XXXXXXXX
施工单位
XX市XX建筑工程公司
一级
李八
王三
138XXXXXXXX
XX市XX消防工程公司
一级
赵九
徐一
138XXXXXXXX
监理单位
XX市XX监理公司
甲级
钱七
孙六
138XXXXXXXX
单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层数
建筑高度
(m)
占地面积
(m2)
建筑面积(m2)
地上
地下
地上
地下
XX商场
钢筋混凝土
二级
10
1
37
1万
10万
1万
储罐
设置位置
总容量(m3)
设置型式
浮顶罐(□外□内) □固定顶罐□卧式罐
球形罐(□液体□气体) 可燃气体储罐(□干式□湿式) □其他
储存形式
□地上□半地下□地下
储存物质名称
堆场
储量
储存物质名称
R建筑保温
材料类别
R A □B1 □B2
保温层数
3
使用性质
建筑外保温
原有用途
/
R装修工程
装修部位
R顶棚R墙面R地面R隔断R固定家具□装饰织物□其他
装修面积(m2)
10万
装修层数
10
使用性质
商场
原有用途
闲置
竣工验收情况
验收内容
验收情况
验收内容
验收情况
□建筑类别
□室内消火栓系统
□总平面布局
□自动喷水灭火系统
□平面布置
□其他灭火设施
□消防水源
□防烟排烟系统
□消防电源
□安全疏散
□装修防火
□防烟分区
□建筑保温
□消防电梯
□防火分区
□防爆
□室外消火栓系统
□灭火器
□火灾自动报警系统
□其他:
设计单位确认:
(设计单位印章)
年月日
施工单位确认:
(施工单位印章)
年月日
监理单位确认:
(监理单位印章)
年月日
建设单位确认:
(建设单位印章)
年月日
同时提交的材料:
□ ;
□ ,数量: 份(大写);
□ ;
□ 、建筑材料(含建筑保温材料)、装修材料符合国