中山大学珠海校区学生医保待遇政策宣传.ppt

中山大学珠海校区学生医保待遇政策宣传
中山大学公费医疗管理办公室
二○一二年九月
参保年度及缴费
【参保年度】每年9 月1 日至次年8 月31 日为一个保险年度。
【参保缴费】医疗保险费按年度一次性足额缴纳。缴费标准为每年每人350元,其中个人缴纳100 元,政府资助250元。
【缴费方式】个人缴费统一从学生本人用于学校代扣代发的银行账户中代扣。
就医须知及待遇标准
:在珠海市医保定点医疗机构发生的住院、门诊特定病种的医疗费用,由医疗机构和参保人员进行结算,属于基金支付的费用,由医疗机构记账;属于个人支付的费用,由参保人现金支付。
、门诊特定病种及住院三部分
普通门急诊
首诊医疗机构:中山大学附属第五医院珠海校区门诊部
参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医发生的门诊费用由门诊统筹基金支付70%,个人自付30%。
经同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的,所发生的普通门诊诊查费及符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付30%,个人自负70%。
社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500 元(含负部分)。
报销范围:①普通门诊诊察费。②符合基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施费用。③三大常规、生化、黑白B 超、心电图以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用
普通门诊流程
学生需门诊治疗
持身份证、医保病历到
所在校区门诊部
挂号、诊查、治疗
病情需要转诊到指定定点医院
自费结算医疗费用
学生只需交纳个人应交部分
诊治完毕
回校区门诊部进行相关报销
定点医院门诊就医
外诊医院普通门(急)诊医疗费用报销
参保人在外诊医院发生的普通门(急)诊医疗费用应在就诊后60日内向校门诊部提出审批报销。经校门诊部相关部门审核后,在报销范围内的由门诊基金按规定支付。
报销需携带:本人医保卡、转诊单(一单一次有效)、病历、门诊清单(费用清单)、检查治疗审批表、检查和检验结果、医疗费发票。
凡不使用财税部门统一监制的票据、缺少费用清单,门诊基金一律不予报销。
门诊特定病种包括13 种疾病,详见下表:
病种
支付限额(含自付部分)
支付比例
1、骨关节和骨骺损伤第一年(即原骨折后第一年)
1000元
60%
2、结核病(活动型)
5000元
3、癫痫
5000元
4、精神类疾病:精神分裂症、创伤后应激障碍、心境障碍(情感性精神障碍)、强迫症
5000元
5、再生障碍性贫血
10000元
6、难治性肾病
10000元
7、血友病
10000元
8、系统性红斑狼疮
10000元
9、重型β-地中海贫血
10000元
10、慢性肾功能衰竭
10000元
11、恶性肿瘤(含恶性血液病)
10000元
12、造血干细胞移植术后第一年
40000元
13、肾移植术后
50000元
门诊特定病种申请流程
参保人患门诊特定项目疾病
医保信息系统登记
主诊医生填写《诊断证明书》
副主任以上医师或科主任签名
医务部门审核盖章
市医保局审核
定点医疗机构门诊治疗
此审核过程系统自动处理,参保人无需亲自前往
住院医疗费用最高限额
参保人可享受的核准医疗费用最高限额按本人连续缴费时间确定:
①连续缴费时间在6 个月以内(含6 个月)的,限额5000 元(含自费部分。下同)。
②连续缴费时间6 个月以上、1 年以下(含1 年)的,限额10000元。
③连续缴费时间1 年以上、2 年以下(含2 年)的,限额10 万元。
④连续缴费时间2 年以上的,限额20 万元。