中医科-乳腺恶性肿瘤的查房.ppt

中医科教学查房
乳腺恶性肿瘤
2018-2-28
护理措施
护理诊断
查体汇报
病史汇报
专科知识
目录
专科知识
定义
乳腺恶性肿瘤:是由正常组织发生基因突变而来,起源于乳腺上皮组织的恶性肿瘤被称为乳腺癌;起源于乳腺非上皮组织的恶性肿瘤,是乳腺肉瘤。
分类
临床表现
肿块:首要表现,多见于乳房外上象限
疼痛:仅有部分患者出现不同程度的疼痛。
皮肤破溃:肿瘤晚期
皮肤形态改变:酒窝征(早期) 橘皮样变
乳头改变:内陷或抬高,临床可见两侧乳头不在同一水平
乳头溢液:血性溢液
常见症状
全身表现:消瘦贫血乏力恶病质并有相应的远处器官转移症状。
病史汇报
基本资料
姓名:黄河
性别:女
年龄:46岁
床位:46
民族:汉族
籍贯:温州
婚姻:已婚
文化程度:本科
职业:公务员在职
入院时间:2018-02-22
入院诊断:
乳腺恶性肿瘤
住院号:1107660
主诉
现病史
发现右乳肿块4年,为化疗。
患者4年前无意中发现右侧乳房有一约鸡蛋大小肿块,局部无红肿热痛,无畏寒发热,乳头无溢液、溢血、凹陷、皮肤无溃疡,无橘皮样变;患者遂来我院就诊,因发现乳房肿块无明显增大,后拒绝接受治疗。34月前为求进一步诊治,遂来我院门诊就诊,门诊拟“梗阻性黄疸”收入肝胆外科,予保肝,抗肿瘤等治疗,行PTCD术退黄,并行乳腺肿块穿刺术治疗,明确诊断为“乳腺恶性肿瘤”。从2014-9-6开始进行化疗治疗。期间患者出现癫痫,伴双下肢乏力,头颅MR提示脑转移。现患者双下肢肌力较前好转,无明显头晕,恶心,无四肢抽搐,为求继续化疗,今拟“乳腺癌全身转移”收住入院。
简要病史
既往史
34月前行PTCD术乳腺恶性肿瘤术后。
01
11项戈登形态
02
03
04
05
健康认知:患者发病时能够积极予以治疗。
营养代谢形态:患者食欲无改变。
排泄形态:便秘,排尿正常。
认知感知形态:清醒。
自我感知:患者对疾病及治疗充分了解,配合检查。
母亲肝癌,父亲肺癌,哥哥肝癌。
否认高血压、糖尿病、乙肝、结核病等病史, 青霉素过敏,过敏反应为皮试阳性
PTCD、乳腺恶性肿瘤术后
托马斯跌倒风险评估:7分
入院情况
双下肢肌力4级
右侧胸部有静脉输液港
NRS疼痛评分:1分部位:腰、背部性质:钝痛
T ℃,P 78次/分,BP 117/91mmHg,R 20次/分