小讲课冠脉微血管病变课件.pptx

冠脉微血管病变
红会心内二
小讲课
提要
冠脉微循环障碍
临床中常见的冠脉微血管病变
改善微血管功能的药物
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冠状动脉分级
冠脉微循环是指直径<150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统
冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大,从而调节和分配到心脏各部位的血流
而小动脉和微动脉(亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化
其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所
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心外膜冠状动脉(直径2~) 及其主要分支(1~2mm)
冠状动脉小动脉(500~1000μm)
微动脉(<500μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm) 和微静脉(<500μm)。
心肌微循环
(直径<500μm,由微动脉、毛细血管和微静脉构成)
冠状动脉造影
显示的心外膜血管及主要分支
心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在
心肌血流中80%都参与心肌微循环
J Nuci Cardiol, 2001, 8: 599
心肌微循环障碍的发病机制
冠脉微血管病变
研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏,从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足
冠脉微循环阻塞
冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞(CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注
冠脉微循环痉挛
由于各种原因导致微血管床收缩,从而导致微循环障碍,心肌灌注不足
心肌微循环障碍的病理机制
Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90.
微血管障碍
氧化应激
内皮损伤
痉挛
微血管栓塞
血小板聚集
血栓
嗜中心粒细胞
微血管功能的检测方法
目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管,现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能
心肌血流量
PET:正电子发射计算机技术,是目前相对直接和准确技术
心肌声学造影:超声+对比剂(ml/min/g心肌)
MRI:处于探索阶段
冠脉血流量(仅评价心外膜冠脉;间接)
冠脉内插管(热稀释法;多普勒)→ml/min
TIMI评分→0~3分
微循环阻力指数IMR
冠脉血流储备CFR
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微循环阻力指数IMR
IMR是特异性反映微循环阻力的指标,通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循环两端的压力阶差,压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数
正常:IMR<25;异常:IMR>30
FFR:血流储备分数,充血相与静态时流量比值
CFR:绝对血流储备,狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力比值
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微血管
心外膜下血管
提要
冠脉微血管病变
临床中常见的冠脉微血管病变
大血管病变合并微血管病变
微血管心绞痛(X综合征)
冠心病合并糖尿病
女性冠心病
PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
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临床上心肌微循环障碍广泛存在
无阻塞性CAD和心肌病
有心肌疾病
有阻塞性CAD
由血运重建导致(继发性)
心肌微循环障碍的临床分型1,2
多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛(X综合征),严重时足以导致心肌缺血。
可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者,多表现为治疗后心绞痛仍反复发作,新发或恶化型心绞痛
由血管收缩或远端栓塞导致,表现为血运重建后慢血流、无复流,可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等
PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40.
J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b.