呼吸内科住院医师规范化培训管理制度.doc

呼吸内科住院医师规范化培训管理制度
一、住院医师查房制度
  (1)对所管的病人每日至少查房一次,上、下午下班前各巡视一次,晚查房一次。对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现病情及时处理。
  (2)对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。
  (3)及时修改实****医师书写的病历,各种医疗记录,审查和签发实****医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
  (4)向实****医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
 (5)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况,主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
(6)作好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病例。
二、病历书写规范与管理制度
   1、病历书写的一般要求
   (1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。
  (2)各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。
  (3)病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
  (4)简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。
  (5)度量衡单位均用法定计量单位,书写一律采用国际符号。
  (6)日期和时间写作举例:. 4:20
  (7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
  (8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。
    2、门诊病历书写要求
  (1)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均需记载于病历上,由医师签全名。
  (2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊,应作全面检查,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
  (3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单,检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。
  (7)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
 (8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
3、呼吸内科病历书写要求
(1)入院大病历:询问抗生素过敏史;吸烟史书写(例如吸烟30年、平均20支/天,已戒烟2年或未戒烟);具体结婚年龄(如24岁结婚);职业病史询问(如矽肺患者采石工作史);问清楚兄弟姐妹个数(如1哥2姐3妹1弟,均体健);家族疾病史(是否有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史)
(2)入院前三天(包括转科病人)病程书写:第一天为首次病程录(转入