护理文件书写质量标准与考核细则.doc

护理文件书写质量标准与考核细则
一、基本要求
质量标准与考核内容
扣分标准
1、病历书写规范:客观、真实、准确、及时、完整。文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确,书写过程中出现错误时,应用双线杠在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
字迹潦草,不清晰,一处扣2分,
弄虚作假一次扣10分,
2、书写除“P”、皮试(+)、医嘱单上的“取消”二字用红笔外,一律用蓝黑或碳素墨水书写
书写颜色错误每处扣2分
二、手术护理记录单
1、楣栏逐项填写
一项未填扣2分
2、认真核对填写术前、术中、术后核对情况
未核对扣10分
3、术中护理情况填写齐全
一项未填扣2分
4、备注栏内填写手术中的特殊情况,如抢救情况,记录等。
如病人抢救未记录扣5分
5、签全名,字迹清晰、工整。
未签名扣2分
三、医嘱单
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1、楣栏逐次填写齐全,执行时间不超格,签全名,字迹清晰
一项未填或签名潦草不清扣2分
2、医嘱转抄及时、准确、清楚,执行医嘱及时、准确、全面
医嘱转抄不及时或医嘱未及时执行扣5分
3、凡执行过敏试验医嘱,应在过敏试验后及时将结果记录,
未做过敏试验扣10分
阴性用黑色(-),阳性用红色(+)
结果未标明扣2分
四、体温单质量标准及考核内容
质量标准与考核内容
扣分标准
1、楣栏内容,项目齐全:住院日期第一页填写年月日,第二次手术填写Ⅱ-0,然后依次写至14日为止
缺一项扣2分
2、住院旅程:在40-42 ℃之间填写入院、手术、分娩、转科、死亡,每字写一格,“——”占两小格,新病人体温超过40℃,入院时间整体向前移1格,凌晨左移写至线外,新病人入院后立即手术写:入院、手术——某时某分。急诊手术后入院:手术、入院——某时某分,手术后转科:手术、转科——某时某分,入院时间写比较靠前近的时间栏内。
不按要求填写,应填写而缺项每处扣2分。
3、体温记录:新入院三日内每天记录4次体温,发热病人≥℃每4小时记录一次体温,高热体温有降温后的记录,如体温上升则在相应时间栏内向上画,手术后三日每天记录4次体温,体温正常者每日记录一次,体温不升在护理记录单记录体温不升,体温未查中断二点之间不连线,护理记录单上要注明未查原因。
一次不按规定记录扣2分
4、绘图质量:绘图清晰、线直、点线分明
一处不清楚扣2分
5、病情要点:年龄≥5岁应记录血压同***,∠5岁入院时记录心率一次,危重患儿则应记录呼吸次数,大便次数记录前一日的大便次数,便秘者灌肠记录1/E,术前常规灌肠不记体温单,记护理记录单,体重常规当日测体重,急诊、平车入院不测,尿量、液体出入量、引流量应根据医嘱和病情7Am总结记录在相应栏内。
根据医嘱应该记录缺项每项扣5分
漏填或错填扣2分
6、页码:阿拉伯字填写页码编号
五、首次护理记录单
1、住院病人首次护理记录应在患者入院后4小时内完成,不跨班次完成(特殊情况除外)
未按时记录扣5分
2、科别、床号、住院号、姓名等逐项填写,项目齐全,无空缺。年龄按公历写实足年龄,小于7岁精确到月,如5 岁,婴儿按月记录,新生儿写实足天数,不足1天按小时记录。
未记录一项扣2分
3、其它栏内:应记录语言困难,昏迷、异眼、造瘘、上尿管、无名氏等特殊情况以及家庭住