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血管内热交换降温技术的临床应用
无论是动物实验研究,还是临床实践,绝大多数研究都表明30~35℃的亚低温具有肯定的脑保护作用。当然,也有极少数研究报道,否认亚低温的脑保护作用。以往的相关临床研究多采用全身体表降温方法,如通过冰毯、酒精擦浴、体表大血管走行部位(如腹股沟、腋窝和颈部等)敷以冰袋、循环冷空气处理和(或)直肠或膀胱冰水冲洗等来诱导和维持体温;也有采用头部重点低温全身亚低温的方法,如冰帽或半导体贴敷式降温等。这些亚低温诱导方法虽然能达到目标温度, 但其操作过程较为繁琐、诱导过程较长,大多需要3~8h 才能达到目标温度。另外,上述降温方法在维持和控制目标温度方面也存在较大困难,通常出现温度波动范围较大等情况。因此,在亚低温治疗的临床具体实施中,如何迅速实现低温诱导、准确可靠地维持温度以及控制复温过程的速度,是值得考虑的问题,近年来发展起来的血管内热交换降温技术(endovascular heat exchange cooling)得到临床关注。
一、传统的降温方法
(一)全身体表降温全身体表降温是临床应用最为广泛的亚低温实施方法, 具有操作简单,普及率高的优势, 早期采用冰块降温,冷水浸泡,毛巾湿敷加风扇降温等,由于传统的清水冰袋形状固定,不易与体表充分接触,此外降温速度慢,低温状态不恒定,其温度控制困难,难以达到治疗效果。20世纪90年代以来,冰毯机的应用为亚低温治疗提供了便利条件,冰毯机可以将病人体温降低到设定温度,并自动维持指定的时间, 疗程结束撤除冰毯机后,病人体温自主恢复, 其缺点是:毯面和病人的接触面积小(约体表的30%)导致热交换效率低,病人达到治疗温度所需要的时间长,体表冷热不均匀易导致寒战,难以控制复温速度和复温中的病情反跳等,这些都显著影响了亚低温的疗效。
美国Medivance公司制造的Arctic Sun体温控制系统循环液体为水,热交换片为多片设计,分别包裹患者躯干、四肢进行降温,总面积达40%体表面积, 表层为水凝胶层,可以更好地与皮肤接触, 经临床试验,其降温效果明显优于普通冰毯机。
以色列 MTRE公司推出的Allon和CritiCool体温控制系统是目前最安全、最精确的体温控制系统之一, 可应用于手术室,急诊室和ICU, 该系统可控制病人体温于30~40℃的任意温度,循环液体为水,降温服Cure Warp采用单片式设计,材料柔软而有弹性,可三维包裹人体并紧密贴合,接触高达85%体表面积,带来高效率的热量传递, 该系统具有降温均匀迅速,温度控制精确,可主动控制病人复温等优势,进一步弥补了普通冰毯机的不足。
(二)体外循环降温体外循环降温最早应用在心脏外科手术中,近年来在颅脑创伤救治中也得到应用, 它的工作原理是将血液引到体外进行降温/复温, 它具有降温迅速,效果确实的优点,而且可以结合血滤技术清除血液内一些有害物质,维持内环境稳定,更好地治疗脑水肿, 避免体表降温带来的外周组织灌注不足,降温效率不理想等问题,但其缺点是需要复杂的设备和准备,有创伤,有体外循环操作带来的副作用, 需要在大型医疗中心进行。
(三)血管内降温
1、血管内灌注降温血管内灌注降温是指通过快速输注大量冷却液体(晶体或白蛋白)或自身血液来达到降低核心体温的目的,这种降温方法快速有效,但输注速度必须快,缓慢输入则达不到降温效果。对患