全身体格检查步骤及结果描述.doc

全身体格检查步骤及描述
操作步骤
语言描述
一
般
检查
1
洗手,站在受检者右侧
(对受检者)“您好,我是XXX医生,下面我来为您做全身体格检查,请您配合”
2
甩体温表,放入受检者的左腋下
(对受检者)“请夹好体温表”
3
[视诊]一般状况
“发育正常,营养良好,意识清醒,无病容,体位自主,配合查体.”
4
测脉搏 30秒,测呼吸1分钟
“脉搏为每分钟XX次,呼吸为每分钟XX次”(记录)
5
测血压 1次
“血压为XX/XX”(记录)
6
取出体温表,读数,甩下水银
“体温为XX度”(记录)
头部
7
[视诊]头颅
“头颅大小正常,无畸形,无压痛,头发颜色及分布正常”
8
[视诊]眉毛,睫毛,眼睑,眼球外形
“眉毛无异常稀疏脱落,睫毛无内翻,眼睑无水肿,眼球无下陷”
9
[视诊]使受检者向上下看,翻眼睑,观察结膜,巩膜,角膜,瞳孔
“睑结膜,球结膜无充血;巩膜无黄染;角膜透明;两侧瞳孔圆形,双侧等大,直径约为XX mm”(记录)
10
检查角膜反射,直接间接对光反射
“角膜反射,直接间接对光反射存在”
11
检查眼球运动(左,左上,外下,右,右上,右下)
“眼球运动正常”
12
检查辐辏,调节反射
“辐辏,调节反射存在”
13
[视诊]耳外形,手电照外耳道
“耳廓外形,大小正常,两侧对称,外耳道无异常分泌物”
14
压乳突
“乳突无压痛”
15
粗测听力:分别捂耳,另一耳处摩擦手指
“两侧听力正常”
16
[视诊]鼻外形,推鼻尖,手电照鼻腔
“鼻外形及皮肤颜色正常,无鼻翼扇动,鼻中隔无明显偏曲,穿孔,无粘膜充血,出血,异常分泌物”
17
检查鼻通气:按住一侧鼻孔
“两侧鼻通气正常”
18
压上颌窦,额窦,筛窦
“双侧上颌窦,额窦,筛窦无压痛”
19
[视诊]口唇,用压舌板检查口腔粘膜,牙齿,压牙龈
“口唇红润,无发绀;口腔粘膜无出血点,溃疡,色素沉着;牙齿色泽形状正常,无龋齿,缺齿,残根,义齿;牙龈无出血,溢脓,色素沉着,铅线”
20
令受检者伸舌
“舌形状大小正常,舌苔颜色正常,伸出居中”
21
令受检者说“啊~~~”,压舌
“咽无充血,红肿,异常分泌物,扁桃体未见肿大”
22
触诊淋巴结:耳前,耳后,乳突,枕骨下,颈后,颈前,颌下,颏下
“未触及耳前,耳后,乳突,枕骨下,颈后,颈前,颌下,颏下淋巴结”(若触及:描述肿大,硬度,活动度,压痛)
颈部
23
[视诊]颈部
“颈部外形正常,无异常包块,未见颈静脉怒张及颈动脉搏动”
24
使颈部运动,抬头
“颈部伸屈,转动自如,无颈强直,Brudzinski征阴性”
25
检查气管位置
“气管居中”
26
检查两侧甲状腺,令受检者吞唾沫
“双侧甲状腺无肿大”
胸廓和肺部
27
解开受检者上衣[视诊]胸部
“胸壁皮肤无静脉曲张,蜘蛛痣,局部隆起及凹陷;胸廓无畸形;肋间隙无凹陷,饱满,宽度正常;呼吸运动节率整齐,腹式呼吸为主”
28
触诊双乳房
女:“乳房两侧对称,无包块,压痛,异常分泌物”
男:“男性乳房,无女性化”
29
触诊双腋窝淋巴结
“未触及双腋窝淋巴结(腋尖,外侧,中央,肩胛下,胸肌群)”
30
触诊