治疗师病历书写要求及病历管理.ppt

治疗师病历书写要求及病历管理
南京市江宁医院康复医学科
治疗病历书写要求
对患者进行首次评定和首次治疗后24小时内完成知情同意书的签字、首次病历书写。内容包括:长期康复目标、短期康复目标、康复措施、治疗注意事项等
至少每隔一周书写一次病历。内容包括:对上一周治疗的总结分析、下一阶段康复目标、康复治疗措施、注意事项。总结分析中要有对是否实现康复目标的讨论分析。
患者病情变化时,及时评定,并及时记录评定和治疗内容。
患者出院时,及时书写出院总结和出院指导。
患者出院后3天内,病历归档,便于保存和检查。
治疗病历书写要求
评审要求:病历中须包含关于预防并发症和二次残疾的评估与分析,并制定预防措施。
对策:
康复措施(康复计划)中要有预防并发症和二次残疾的措施
注意事项中要有体现预防并发症和二次残疾的内容
周总结中应有关于预防并发症和二次残疾的评估与分析
治疗病历书写要求
评审要求:患者及家属、授权委托人知情同意,主动参与康复治疗。
对策:
康复措施或康复治疗计划中要有患者及家属主动参与康复治疗的内容
评审要求:病历记录应准确、真实、完整、及时
对策:
准确评估
如实记录
不要缺项
及时记录
治疗病历管理
科室每周至少组织检查治疗病历一次
治疗长每两周向科主任汇报病历检查结果
每周治疗长将检查结果反馈给治疗师,督促完善和改进治疗病历。
出院病历按时间顺序整理归档,方便及时调阅。
病历模板
组成:共四块,具体如下
知情同意书
康复评定总表
其它量表(如ADL、MMSE等)
康复病程记录
第一周
远期目标
近期目标
康复措施
注意事项
签名、日期
第二周
总结和分析
第二周目标
康复措施
注意事项
签名、日期
……
第N周
总结和分析
第N周目标
康复措施
注意事项
签名、日期
出院记录
出院总结
出院指导
签名、日期
完