住院部临床科室医疗质量管理考核标准.doc

住院部临床科室医疗质量管理目标考核标准
(非手术科室100分手术科室120分)
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
质
量
管
理
40
分
6
1、科主任负责质量管理与持续改进工作,建立科室质量管理工作制度,体现全面质量管理与持续改进工作。
1、缺科室质量管理小组及制度扣2分
2、科室质量存在问题,改进力度不够,相同质量问题重复出现每次扣2分,扣完为止。
6
2、每月底召开科室质控会议,内容全面、体现全过程质量管理,有记录。
,每缺一次扣3分。
缺改进工作措施记录每次扣3分。
6
4、积极引进新技术、新业务,有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1、有开展新技术、新业务工作培训加2分
2、有开展新技术、新业务讨论记录和操作规程加2分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
16
5、业务学****和“三基”培训、操作考核
,检查课件,记录和签到本,无业务学****扣10分,资料不齐酌情扣分。
2、检查“三基”培训或操作考核记录、试卷,我培训或考核扣10分,资料不齐酌情扣分,扣完为止。
6
6、临床路径落实规范
1、疾病第一诊断应入径而未入径的每例扣1分
入径病历未按治疗方案执行每例扣1分
3、发生变异病例未登记、分析的每例扣1分
医
疗
文
书
20
分
1、有运行病历自查情况记录(每月5份)
2、有终末病历自查情况记录(每月5份,其中疑难病历2份)。
3、自查所有的死亡病历。
1、无运行病历自查记录扣3分,记录不完善扣2分
2、无终末病历自查记录扣3分,记录不完善扣2分
,记录不完善扣2分,扣完为止。
医
疗
规
范
25
分
5
合理使用抗生素,使用抗生素要有指征。无越级用药,用药有细菌培养与药敏结果支持,预防用药符合规范。
1、无指征用药与越级用药每例各扣2分
2、抗菌药物使用率每增一个百分点扣1分
3、细菌培养药敏率不达标扣2分
4、预防用药不规范扣2分
5
、危重病历讨论制度:由科主任或副主任医师以上人员主持,按时讨论并记录。
1、无科主任或副主任医师以上人员主持讨论扣2分
2、讨论未按时间进行与未记录于病历每例各扣1分
5
4、死亡病历讨论制度:死亡病历1周内讨论,由科主任或副主任医师以上人员主持,并记录。
1、无死亡病历讨论扣3分,超过期限扣2分,未记录在病历中扣2分
5
5、首诊负责制度:落实首诊医师负责制及专病专治原则,属其他科室疾病患者应及时会诊或转科。
1、未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治或推诿患者每一次扣2分,
,首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的,每人次扣2分。
5
6、值班交接班制度:值班医师严守工作岗位,值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件,即刻向上级医师或
1、离岗未告知值班护士去向发现一次扣2分。
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
领导请示汇报,交接班有记录。危重病人做到床头交接班。
2、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣2分。
3、值班期间遇有重大抢救或大型手术未请示汇报发