配送企业资质材料 第一页.doc

配送企业资质材料 第一页 配送企业资质材料第一页
2011年度青海省非基本药物集中招标采购
配送企业资质材料
[QHSYPCGZX-2011-002]
企业名称:
序号:
配送企业资质材料第二页
配送企业递交企业材料目录
装订
顺序
材料名称
材料要求
审核
1
封面
2
配送企业基本信息情况表
3
配送承诺书
原件
4
《药品经营许可证》
正副本清晰复印件
5
《药品生产许可证》(仅生产企业提供)
正副本清晰复印件
6
《企业法人营业执照》
正副本清晰复印件
7
《GSP认证证书》
清晰复印件
8
《GMP认证证书》(仅生产企业提供)
清晰复印件
9
仓库证明
原件
10
配送方案(仅生产企业提供)
原件
11
质量可靠性及企业不良记录证明材料
原件
注:以上材料按上述顺序左胶装订成册,所有材料均使用A4纸张,要求每页加盖单位鲜章。“审核”栏由中心资质审核人员填写。
审核人: 时间: 年月日
(此页打印在封面的反面)
配送企业资质材料第三页
配送企业基本信息情况表
企业名称
组织机
构代码
企业类型
有限责任公司□,股份有限公司□,中外合资企业□
全民所有制企业□,集体所有制企业□,独资企业□
2010年度
销售额
详细地址
联系人
联系人手机
单位电话
通信地址
省市地区(市、州、盟) 县(区、市、旗)
(路、道、巷、乡、镇) (村)
营
业
执
照
注册号
法定代表人姓名
联系电话
经营范围
注册资金
发证时间
营业期限
生
产
或
经
营
许
可
证
许可证号
发证机关
生产经营范围
有效期
说明:1、本表务必认真填写,不得涂改,并加盖单位公章
配送企业资质材料第四页
2011年度青海省非基本药物集中招标采购
配送承诺书

作为合法的药品配送企业,直接配送或委托配送中标基本药物,做出以下承诺:
完全具备对采购主体进行中标非基本药物配送能力,并保证严格按照《2011年度青海省非基本药物集中招标采购文件》和医疗机构的要