安全经验分享氮气窒息事故案例分析说明.ppt

大庆石油管理局化工集团甲醇分公司
“”氮气窒息事故案例分析
一、事故经过
2006年1月1日,由于天然气原料供应不足,合成氨装置停车,系统进行吹扫、置换,并充氮保护。2月19日,合成氨车间在对装置检查过程中,发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。
二、事故经过
2006年2月20日上午,建设集团化建公司所属球罐公司经理
马×等4名员工,按照甲醇分公司合成氨车间要求,到该装置
检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况,在查看卧式阻火器水封
罐蒸汽伴热管线时,发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水,
又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右,拆卸开
水封罐人孔盖后,球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何
介质,又没有检测分析的情况下,违章进入罐中,当即晕倒在罐内。
在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后,立即下到罐内救人,
随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人,并拿起绳子又
进入罐内救人,也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人,
拨打了“120”和“119”电话,并向上级有关部门进行汇报。
消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出,抢救无效死亡,经法医鉴定,3人均为氮气窒息死亡。
二、事故经过
三、事故原因分析
1、直接原因
卧式阻火器水封罐内充满氮气,造成进入罐内马×、余×、赵×窒息并迅速昏迷,导致死亡。
2、间接原因
(1)合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护后,卧式阻火器水封罐内充满氮气,施工单位项目副经理余×违反建设集团化建公司《安全技术操作规程及执行标准》中“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业,作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证,与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具,配备足够的照明,并设专人监护。”的规定,在未对罐内介质进行检测,没有采取防护措施的情况下,违章进入罐内作业。
三、事故原因分析
2、间接原因
三、事故原因分析
(2)出现险情后,在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救,导致事故扩大。
3、管理原因
(2)建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格;火炬系统大门不锁,外来人员进入火炬系统,没有执行《大庆油田化工有限公司内部治安保卫工作管理规定》中“施工单位施工前,凭公司(集团)所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批单》、《安全施工作业许可证》,到经保大队办理各种证件,方可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域人员,需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”,凭证出入。”的规定,对外来人员无人登记、阻拦,整个施工作业无人监管,现场没有明显安全标识。
三、事故原因分析