查字典课件.ppt

健康调查问卷
您好,我们正在进行一项调查,目的是了解人们对一些健康问题的知识了解状况。请放心,本次调查不记名,我们会对您的回答保密。我们希望您的回答是您个人的真实看法或想法,并亲自填写。调查大约会占用您10分钟时间,调查结束时我可以为您提供一些帮助(例如您可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。希望您支持我们的工作。谢谢!
A01调查地点广西省(自治区、直辖市) 钦州市(地、州) 钦州港县(区、旗) 街道(乡、镇) 居委会(村)
A02人群类别 4 □①城市居民②农村居民③校内青少年(学生)④农民工⑤船员
A03问卷编号□-□□□(调查小组编号-001~999)
A04调查日期□□□□年□□月□□日
调查员签字调查小组负责人签字督导员签字
(一)基本信息
B01 居住地 2 ①城市②乡镇或农村
B02性别 1 ①男②女
B03出生年 1981 年
B04 民族 2 ①汉族②壮族③其他民族(请注明)
B05文化程度 5 ①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上
B06 现状 2 ①上学②务农或工作③无业
(二)艾滋病知识
C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗? 2
①能②不能③不知道
C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗? 2
①会②不会③不知道
C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗? 2
①会②不会③不知道
C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗? 1
①会②不会③不知道
C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗? 1
①可能②不可能③不知道
C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗? 1
①可能②不可能③不知道
C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗? 1
①可以②不可以③不知道
C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗? 1
①可以②不可以③不知道
C09 《献血法》规定献血年龄是18-55周岁吗? 1
①是②不是
C10 每次献血量是200-400ml吗? 1
①是②不是
D01您获得艾滋病知识信息的主要来源是什么?(可多选)1,2,4,5,9,10,11
①工作单位(社区组织、学校等)组织的宣传活动②电视 ③广播 ④报刊 ⑤书籍 ⑥朋友⑦医生⑧咨询服务⑨免费宣传材料 ⑩宣传栏广告栏 学校的教育其它(请注明)
调查到此结束,谢谢您的合作。