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ARDS指南十年更新
嘉兴三院 ICU 夏奇奂
2016《ARDS患者机械通气指南》有哪些更新?
2006国内首个重症医学分会
《ALI/ARDS诊断和治疗指南》
重症领域飞速进展通气策略显著变化医务人员认识更新
呼吸病学分会呼吸危重症组
参考大量研究基于循证医学
12个治疗方面临床推荐意见
问题1:容控(VCV)与压控(PCV)如何选择?
(旧)未系统讨论
(新)明确目前未知推荐个人经验病死率无显著差异。VCV 限潮气量减少过度充气
PCV 限肺泡压降低VALI风险
但更为重要参数个体化
如 VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等
尤其当我们在思考肺保护、肺复张策略时
问题2:肌松药是否常规应用于机械通气ARDS患者?
(旧) 延长机械通气及住院时间致肺泡塌陷增HAP风险应尽量避免如的确需要则监测肌松水平以指导 
(新)早期中重度(PaO2/FiO2<150 mmHg) 短时间应用
问题5:FiO2如何设置?
(旧)未系统讨论
教科书有效措施尽快提高PaO2 ≥60 mmHg或SaO2 ≥90%
为达更高盲目增加FiO2 不必要甚至有害 
(新) 维持 SpO2 88%~95% 和 PaO2    55~80 mmHg
研究小潮气量组氧合指数低于对照但存活率高
侧面烘托肺保护策略才是重要高氧合指数未必需要
过高FiO2 氧中毒加重肺组织和其他脏器损伤
一旦改善及时降低FiO2
问题6:ARDS机械通气常规实施RM(肺复张手法)?
充分复张ARDS塌陷肺泡纠正低氧血症和保证PEEP效应重要手段

(旧) 可采用但推荐级别较低相关证据较少
1998年Amato 等发表在NEJM
与常规比 RM合并小潮气量通气可明显改善预后
发表于NEJM
RM 并不能改善预后试验因此中断
后有学者认为阴性结果与复张压力及时间不够有关
(新)中重度ARDS患者实施肺复张手法(RM)(弱推荐,低级证据质量)
原因制定指南的专家组荟萃分析最近几年高质量临床研究
RM 可降低 ARDS患者 ICU病死率住院病死率 28d病死率
问题7:与仰卧位通气相比,俯卧位通气是否可以常规应用于重症***ARDS患者?
(旧) 重度ARDS患者常规机械通气无效无禁忌可考虑
这是因为2003年一项研究表明俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势
当然还有其他研究得出不一致的结论
有研究认为俯卧位通气仅能改善氧合但对病死率无改善

(新) 重度ARDS患者 PaO2/FiO2<100mmHg 应实施但同时也指出
临床医师在决定实施俯卧位通气之前
一定要考虑本单位实际临床操作经验
注意预防并发症褥疮气管插管堵塞
问题8:与传统氧疗方式相比,NPPV治疗***ARDS是否有效和安全?
(旧)无创通气治疗1-2 h 低氧血症和全身情况
改善可继续失败则有创
(新)同时指出由于ARDS的病因和病情严重程度各异
NPPV失败率 50%左右而一旦失败病死率高达60-70%
早期识别失败高危因素显著提高该治疗安全性。