各种有创操作、检查知情同意书.doc

XX医院
有创操作(检查)知情同意书
2014年4月
目录
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、置管术 6
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()术 10
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(ERCP) 29
30
31
. 32
28. 人工肝血浆置换术 33
34
30. TACE术 35
31. 肝脏脐带血干细胞移植术 36
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44. 上颌窦穿刺术 49
45. 鼓膜穿刺术 50
46. 射频消融治疗子宫(腺)瘤及功血 51
47. 上环、取环、诊刮/输卵管通液治疗 52
53
54
见医生工作站
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XX医院
特殊诊疗操作知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: ID号:
单位: 身份: 入院日期:
临床诊断:
拟行操作: 操作(检查)日期:
麻醉方式:
操作、检查目的:
由于医学科学的特殊性和个体差异,在手术过程中及后期,有可能出现:
;
;
;
;
;
6..其他难以预料的意外;
以上风险已告知患者和家属(或单位)代表。患者和家属单位对以上情况表示理解,愿意承担各项风险,同意手术。并在本记录单签字为证。
XX医院
深静脉穿刺置管术诊疗知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: ID号:
单位: 身份: 入院日期:
临床诊断:
拟行操作: 操作(检查)日期:
麻醉方式:
操作、检查目的:
由于医学科学的特殊性和个体差异,在手术过程中及后期,有可能出现:
麻醉意外;
穿刺部位局部感染及并发血行性感染;
局部血肿形成及出血;
损伤邻近血管及神经,形成动静脉瘘和假性动脉瘤等;
气胸、血气胸;
深静脉栓塞或血栓形成;
导管脱落、断裂及异位;
操作不成功;
其他难以预料的意外
其他:
以上风险已告知患者和家属(或单位)代表。患者和家属单位对以上情况表示理解,愿意承担各项风险,同意手术。并在本记录单签字为证。
XX医院
气管插管及机械通气诊疗知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: ID号:
单位: 身份: 入院日期:
临床诊断:
拟行操作: 操作(检查)日期:
麻醉方式:
操作、检查目的:
气管插管术是一项比较成熟的操作技术,但它有一定的并发症发生率,特别是在患者生命体征不稳定及无法配合的紧急情况下,更容易出现并发症,甚至危及生命。常见的有可能出现:
插管过种中:
机械损伤:鼻腔、口腔、舌、咽喉部及声带损伤,出血、血肿形成,牙齿断裂、脱落,颞颌关节脱位等;
反射性心跳呼吸骤停;
不良心血管反应:血压波动,心动过速和心律失常;
颅内压增高;
声门暴露困难,误插入食管;
困难插管造成插管失败。
留置导管过程中:
导管内异物堵塞;
一侧肺通气;
气管黏膜