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护士延续注册体检表.doc
文档介绍:
护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年月日
姓名
性别
出生日期


体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
即往病史
家族史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿***
其它
内科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官


其它
胸部X线***
医师签字:
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字:




视力

矫正视力

其它眼疾
医师签字:



听力

耳疾

鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它




(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1.心血管病 6.结核病
2.脑血管病 7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字: 填写日期: 年月日

册机关意见
注册机关盖章
填报日期: 年月日
注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。(此表双面打印) 内容来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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