浙江省安全培训机构资质申请表.doc

附件1

浙江省安全培训机构资质申请表
申请单位:

法定代表人:

申请日期:
浙江省安全生产监督管理局印制
填写说明:
,一式二份,一份单独装订,一份装订在申请材料中,并经各级安全监管部门签署意见后随申请材料报送省安监局。
(劳动)关系,社会保险关系在该申请单位,专门负责安全培训工作的负责人(分别指:省部属企业安全培训部门的主要负责人、公办技工(职业)学校的分管负责人、其他单位的法定代表人或者主要负责人);
专职管理人员是指与申请单位有正式人事(劳动)关系,社会保险关系在该申请单位,专门从事安全培训教学管理及服务的人员;
专职教师是指与申请单位有正式人事(劳动)关系,社会保险关系在该申请单位,且承担安全培训教学任务的教师。
、申请资质、申请培训范围,请在所选项目前“□”内打“√”;其他申请内容按照要求如实填写。
申请类别:□初次认定□变更□延期申请资质:□二级□三级
单位名称
主管部门
单位地址
邮政编码
法定
代表人
联系电话
办公室: 手机:
专职
负责人
联系电话
办公室: 手机:
单位组建
时间
产权证号
注册资金
万
占地面积
m2
同期最大
培训规模
人
在职职工
人数
共人。其中:管理人员人(专职人,兼职人);教师: 人(专职人,兼职人)。
安全培训
机构教师结构
(人数)
学历
硕士研究生及以上
大学本科
大学专科
职称
高级
中级
注册安全工程师
管理类
矿山
危险物品
其他
特种作业类
电工作业
焊接与热切割作业
高处作业
制冷与空调作业
金属非金属矿山安全作业
危险化学品安全作业
***安全作业
冶金(有色)生产安全作业
石油天然气安全作业
煤矿安全作业
其他作业
申请培训
范围
□一、生产经营单位主要负责人
□;□:□生产、□经营、□储存;□。
□二、生产经营单位安全生产管理人员
□;□:□生产、□经营、□储存;□。
□三、生产经营单位其他从业人员
□四、从事安全生产工作的相关人员
□(街道)安全生产管理人员;□(社区)安全生产管理人员;□。
□五、特种作业人员
□;□;□;□;□;□;□7.***安全作业;□(有色)生产安全作业;□;□;□。
办公场所
自有
租赁
办公室数
自有
租赁
m2
m2
个
个
教学场所
专用
教室
自有
租赁
教室数
自有
租赁
m2
m2
个
个
计算
机室
自有
租赁
计算机数
自有
租赁
m2
m2
台
台
阅览室
自有
租赁
专用档案室
自有
租赁
容纳人
容纳人
m2
m2
教学
仪器
设备
序号
仪器设备名称
数量
自有
租赁
生活设施
食堂
(可就
餐人数)
自有
租赁
宿舍
(可住宿人数)
自有
租赁
人
人
人
人
特种
作业
实际
操作
场所及设施、设备
序号
类别(工种)
面积 m2(工位)
设施、设备
自有
租赁
注:本表中办公场地、教学生活设施等产权为租赁的,应当提供租赁契约原件,租赁期限需在3年以上。
申请单位
意见

法定代表人(签名):

(单位盖章)
年月日
县级安全
生产监督
管理局
意见
主要负责人(签名):

(单位盖章)
年月日
市级安全
生产监督
管理局
意见
主要负责人(签名):
(单位盖章)
年月日
专职管理人员
姓名
联系
电话
办
公手机:
室:
电子
信箱
工作部门
职务
附件2
安全培训机构专职负责人和管理人员基本情况汇总表
类别
姓名
性别
出生年月
学历/职称
毕业学校及专业
工作部门、职务
备注
专职负责人
专职或者兼职管理人员
注:具有注册安全工程师执业证书的,请在备注栏注明。
附件3
安全培训机构专职负责人和管理人员登记表

姓名
性别
出生年月
学历
党派
工作部门
身份证
号码
职务/职称
毕业学校及专业
是否具有注册安全
工程师执业证书
任现职
时间
从事安全生产或者相关工作年限
工