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内科复****br/>慢性阻塞性肺疾病(COPD)
定义
危险因素
发病机制:慢性炎症;中性粒细胞、肺泡巨噬细胞、CD8+淋巴细胞
病理生理:肺脏—阻塞性通气功能障碍,V/Q失调,肺泡过度充气;全身炎症反应;骨骼肌肉功能不良
症状:气短或呼吸困难,活动后加重à胸闷、气促à发绀、头痛、嗜睡
体征:强迫体位;肺部
检查:肺功能;X线;血气;白细胞;CRP;痰培养
诊断标准
COPD严重程度评估
分期:急性加重期;稳定期
COPD鉴别诊断:充血性心力衰竭,哮喘,支气管扩张症,肺结核病,间质性肺疾病
AECOPD鉴别诊断:肺炎,心衰,肺栓塞,心律失常,气胸,胸腔积液
并发症:自发性气胸,呼吸衰竭,慢性肺源性心脏病
治疗
稳定期:戒烟;支气管舒张剂—抗胆碱药(SAMA,LAMA),β2受体激动剂(SABA,LABA),茶碱类;祛痰药;长期家庭氧疗(LTOT,指证、目标);糖皮质激素;康复治疗;免疫调节治疗
稳定期推荐分级治疗方案
急性加重期:控制性氧疗;抗生素;支气管舒张剂;糖皮质激素;机械通气
慢性肺源性心脏病
定义:慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而引起右心室肥厚、扩大,甚至发生右心衰竭的心脏病。
寒冷>温暖,高原>平原,农村>城市,吸烟>不吸烟,40+,冬春,急性呼吸道感染诱发
肺动脉高压(PH):定义,分类
症状:代偿期;失代偿期—呼吸衰竭、右心衰竭
检查:X线;心电图;超声心动;血气
诊断:基础病史
鉴别诊断:冠心病,原发性心肌病,风湿性心脏病,发绀型先天性心脏病
治疗—肺心功能失代偿期
呼吸衰竭—抗生素、支气管舒张剂、祛痰药、氧疗、酸碱;
右心衰竭—利尿、强心
并发症:肺性脑病,酸碱失衡和电解质紊乱,心律失常,休克,消化道出血,DIC
支气管哮喘
定义:慢性变态反应性炎症性疾病à气道高反应性、可逆性气流受限、可自行缓解
炎性细胞:嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞
夜间和清晨发作、加剧
阿司匹林哮喘(AIA);运动性哮喘(EIA);咳嗽变异性哮喘(CVA)
病理特征:嗜酸性粒细胞浸润
症状:反复发作性喘息,季节性,日轻夜重;非典型—发作性胸闷、顽固性咳嗽
检查:血常规;痰涂片;肺功能;过敏原;血气
诊断标准
分期:急性发作期;慢性持续期;临床缓解期
分级
急性发作严重程度分级:轻度、中度、重度、危重
慢性持续期分级:间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续
控制水平分级:完全控制、部分控制、未控制
鉴别诊断:心源性哮喘,喘息性慢性支气管炎,支气管肺癌,嗜酸性粒细胞肺浸润症
治疗
药物:控制药物和缓解药物—糖皮质激素(吸入、口服、静脉),β2受体激动剂(速效、慢效、短效、长效),白三烯调节剂,茶碱,抗胆碱药,抗IgE
长期治疗方案
急性发作处理:氧疗;β2受体激动剂;氨茶碱;抗胆碱药;糖皮质激素
重度哮喘发作:补液;纠正酸中毒;抗生素;纠正电解质紊乱;并发症
肺血栓栓塞症
肺栓塞(PE),肺血栓栓塞症(PTE),肺梗死(PI),深静脉血栓形成(DVT),静脉血栓栓塞症(VTE)
静脉内血栓形成3要素:血液瘀滞、高凝状态、内皮损伤
多发,双侧,右>左,下>上
PTE症状:呼吸困难,胸痛(胸膜炎样胸痛、心绞痛样胸痛),咯血,烦躁不安,咳嗽,晕厥,腹痛,发热
DVT症状:双下肢不对称性肿胀
检查
确诊:多排CT肺血管造影;MRI;核素V/Q扫描;肺动脉造影
疑诊:D-dimer;超声心动;血气;心电图;深静脉血栓检查
诊断:疑诊à确诊à查因
危险程度分组:非大面积—BP正常,无右心功能不全;次大块—BP正常,伴右心功能不全;大块—右心功能不全,伴低血压或休克
鉴别诊断:冠心病,急性左心衰,主动脉夹层,张力性气胸,重症哮喘,重症肺炎,胸膜炎,晕厥,休克,慢性肺动脉高压,慢性肺源性心脏病
治疗:一般治疗;溶栓(时间窗14天,适应证,禁忌证,并发症,方案);抗凝(适应证,禁忌证,并发症,方案)
肺炎
定义:肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症
社区获得性肺炎(CAP),医院获得性肺炎(HAP),免疫低下宿主肺炎(ICHP)
时间依赖性杀菌作用:β-内酰***类和大环内酯类(除外阿奇霉素)
浓度依赖性杀菌作用:氨基糖苷类和喹诺***类
社区获得性肺炎(CAP)
定义
病原:肺炎链球菌首位
症状:急性起病,咳嗽、咳痰、呼吸困难,发热、寒颤
体征:热性病容,呼吸急促、发绀
检查:血细胞计数;CRP;PCT;血氧;血生化;影像学;病原学
白细胞减少、酗酒、肺炎链球菌感染“三联征”—年轻CAP不良预后征兆
CAP诊断标准
重症肺炎诊断标准
病情评估:CURB-65
治疗:抗感染治疗