(作业2)临床毕业实习监护室实习 (1) (自动保存的) - 实习总结 - 书业网.doc

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普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一)
入院护理评估单(一)
姓名陶紫嫣性别女年龄 4岁床位号 2019 病历号 60028836 入院诊断急性支气管肺炎医疗费用支付方式:?医保□自费联系人: 姓名与患者关系联系电话患者类型:□普通□产科?儿科入院方式:?步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他卫生处置:□沐浴□更衣□剃须?剪指甲□不处理资料来源:□病人? 家属□其他入院介绍:?住院须知?对症宣教?饮食?环境设施?责任护士?责任医生?护士长□其他





心理社会精神评估:平静/合作?是□否婚姻否文化水平幼儿园宗教信仰无对疾病认识:□完全认识?部分认识□不认识是否接受医护计划健康指导:□否?是□部分接受情绪(病人自诉、外在表现): 平稳
住院顾虑:?无□有(经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他)近期个人重大事件:?无□有(结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式:?口语言口文字口手势表达与理解能力:?良好口差与人交流:?良好口差吸烟:口不吸口吸(每日支,已吸年) 口已戒( 年) 饮酒:不饮? 偶饮口大量口(每日两酒) 口已戒( 年)药物依赖/药隐:?无口有吸毒:?无口有过敏史:无? 有口(过敏药物/物品名称过敏反应表现家属态度:? □不关心□过于关心□无人照顾压疮评/跌倒评分坠床/跌倒告知书? 疼痛:评分性质持续时间间隔时间其他: 神经系统:意识:?清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化:?无□有□失定向力□肌力分级呼吸系统: 咽充血:?无□有咽痛:?无□有咳嗽:□无?有咳痰:□无?有□哮鸣音□啰音心血管系统:
□心悸□胸痛□气急?胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估:排尿:?正常尿频:□无□有尿急:?无□有尿痛:?无□有□失禁其他排尿方式:□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色淡黄性质清夜尿增多:?无□有
消化系统:食欲: ?正常□不振□增加恶心:?无□有呕吐:?无□有腹胀:?无□有腹痛:?无□有腹泻:?无□有( 次/日) 排便:?正常□便秘口腔黏膜:口腔溃疡?无□有牙龈肿痛?无□有
感觉:视力正常? 视力低下□(左/右) 失明□(左/右) 其他听力正常? 听力下降□(左/右) 失聪□(左/右) 其他皮肤:?正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿(部位程度□破损(部位程度出院后居住:?与父母□与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他
出院后照料者:?父母□配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充
责任护士郑荪琳上级护士干园园记录日期/时问 2015/9/25 16:37
普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一)
入院护理评估单(二)
姓名陈熙玥性别女年龄一岁三个月床位号 2007 病历号 60028679 民族汉国藉中国地址不详入科时间 2015/9/24 12:15 入院诊断急性肠炎医疗费用支付方式:?医保□自费联系人: 姓名与患者关系联系电话患者类型:□普通□产科?儿科入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车?抱入□其他卫生处置:□沐浴□更衣□剃须?剪指甲□不处理资料来源:□病人? 家属□其他入院介绍:?住院须知?对症宣教?饮食?环境设施?责任护士?责任医生□护士长□其他






心理社会精神评估:平静/合作?是□否婚姻否文化水平无宗教信仰无对疾病认识:□完全认识□部分认识?不认识是否接受医护计划健康指导:□否?是□部分接受情绪(病人自诉、外在表现): 时而哭吵,时而安静
住院顾虑:?无□有(经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他)近期个人重大事件:?无
□有(结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式:?语言口文字口手势表达与理解能力:?良好口差与人交流:?良好口差吸烟:?不吸口吸(每日支,已吸年) 口已戒( 年) 饮酒:不饮? 偶饮口大量口(每日两酒) 口已戒( 年)药物依赖/药隐:?无口有吸毒:?无口有过敏史:无? 有口(过敏药物/物品名称过敏反应表现家属态度关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮评/坠床/跌倒告知书? 性质持续时间间隔时间其他: 神经系统:意识:?清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化:?无□有□失定向力□肌力分级呼吸系统: 咽充血:?无□有咽痛:?无□有咳嗽:□无□有咳痰:?无□有□哮鸣音□啰音心血管系统: □心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估:排尿:?正常尿频:?无□有尿急:?无□有尿痛:?无□有□失禁其他排尿方式:□留置导