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辽宁省职业病诊断医师资格申请表.docx

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附件1
辽宁省职业病诊断医师资格申请表
申请人姓名:
单位名称:
填表时间: 年月日
辽宁省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前半部分由申请人填写,后半部分由有关部门填写。填写的内容应经申请单位的人事或档案管理部门审核认可。
2、本表网上直接填写,并打印。
3、“照片”用近期一寸免冠正面半身照。
4、专业学****及培训简历应从中学毕业后填起。
5、如填写内容较多,可另加附页。
基本情况
姓名
性别
出生年月
贴照片处
职务
民族
学历
身份证号码
单位名称
通讯地址(邮政编码)
本人联系电话
传真
现有专业技术职务取得时间、审批机关
所附资料清单
(复印件)
(复印件)
(复印件)
4. 培训考试合格证(原件及复印件)
5. 其他有关资料
申请专业
1、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病
2、职业性放射性疾病
3、职业性化学中毒
4、物理因素所致职业病
5、职业性传染病
6、职业性皮肤病
7、职业性眼病
8、职业性耳鼻喉口腔疾病
9、职业性肿瘤
10、其他职业病
专业学****及培训简历
起止时间
学校及系、专业或培训
班名称(举办单位)
学历
从事职业病防治、诊疗等相关工作经历
起止时间
单位
技术
职务
从事何专业
技术工作
证明人
本人专业技术工作述评
(专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等)
本人签字:
年月日
单位(执业机构)意见
负责人:
公章
年月日
市级卫生行政部门意见
公章
年月日
省职业病诊断专家委员会评审意见
公章
年月日
省卫生计生委审核意见
公章
年月日

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