分子病理检查申请单.doc

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分子病理检查申请单
姓名性别□男/□女年龄/出生年月联系电话送检日期
送检医院联系电话
病理号住院号病区床号
送检医生 Email
临床诊断
补充说明
检测项目:(注意:请在要检测的项目前□内打“√”确认;下划线为药物名称
生物治疗:
酪氨酸酶抑制剂: 易瑞沙(吉非替尼)、特罗凯(厄罗替尼)
EGFR基因突变( □第18外显子、□第19外显子、□第20外显子(790/769)、□第21外显子、□第22外显子)
K-ras基因突变( □第12和13位点、□第61位点)□EGFR基因扩增
多靶点酪氨酸激酶抑制剂: 格列卫(甲磺酸伊马替尼); 索拉非尼(多吉美);舒尼替尼(索坦)
C-Kit基因突变(□第9外显子、□第11外显子、□第13外显子、□第17外显子)
PDGFRα基因突变(□第18外显子、□第12外显子)
□VEGFR的表达
HER-2的单克隆抗体: 赫赛汀(曲妥珠单抗)
□HER-2基因扩增
EGF受体的单克隆抗体: 爱比妥(西妥昔单抗)
PIK3CA基因突变(□第542和545位点、□第1047位点)□PTEN表达
K-ras基因突变(□第12和13位点□第61位点) □B-raf基因突变(第600位点)
□c-kit基因突变(第9、11、13、17外显子) □PDGFRа基因突变(第12和18外显子)
化疗:
吉西他滨□RRM1表达
紫杉醇/长春花碱类□в-tubulinIII表达
顺铂、卡铂、奥沙利铂□1表达□1多态性□1多态性□GSTM1多态性□GSTP1多态性
培美曲塞□TS表达
希罗达、***尿苷、替加***5-FU □MTHFR(C