国家赔偿申请书 （向人民法院申请国家赔偿用）.docx

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国家赔偿申请书
赔偿请求人:……(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关:……(写明名称、住所地)。
法定代表人:……(写明姓名、职务)。
×××(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿案由),申请×××(被申请人民法院名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。
……(事实与理由,主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据,申请国家赔偿的法律依据等)。
此致
×××人民法院
附:……(有关法律文书及证明材料目录)

赔偿请求人×××(签名或盖章)
××××年××月××日
【说明】
1. 本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时使用。
2. 赔偿请求人是自然人的,写明其姓名、性别、有效身份证件号码(包括身份证号、军官证号、护照号等)、民族、职业(或工作单位和职务)、住址、送达地址、联系电话;有别名或者曾用