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中小学生健康体检表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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武庙乡留守学生健康体检表
学校名称: 年级班级姓名: 性别民族学号
出生日期年月日入学日期年月日
既往史:□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形
体
机
能
身高cm
体重kg
血压mmHg
医生签名
内
科
心
肺
肝
脾
医生签名
口
腔
龋齿
━╋━
━╋━
━╋━
━╋━
━╋━
━╋━
牙周
医生签名
眼
科
沙眼
结膜炎
视力
右
左
医生签名
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
外
科
头部

颈部
脊柱
胸部
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
*检
验
血常规
胆红素(umol/L)
医生签名
*****
胸透
医生签名
检
查
结
论
正常
需复查
项目
病名
主检医生
签名
注:1、“既往史”:曾患有本项目中列出的某种疾病,在病名处画“√”,地方病、过敏史、“其它”写上病名。
2、检查无阳性发现者可填“/”,发现阳性结果填写病名或阳性特征。
3、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。

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