邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表.doc

邳州市职工(城镇居民)医疗保险异地人员就医登记表
单位名称(签章):
单位代码(家庭缴费代码): 年月日
姓名
性别
医保证号
安置地点
(居外住址)
联系电话
住外时间
长期( )
或年月日至年月日
定点医疗机构名称(签章)
定点医疗机构名称(签章)
住地医疗保险
经办机构
(签章)
级别
级别
社区(安置地)
劳动保障服务
机构意见
年月日(签章)
邳州市医疗保险
经办机构意见
年月日(签章)
备注
(注销记录)
注意事项:1、此表由异地人员填写(一式二份),由参保单位报送邳州市医疗保险管理处办理登记备案手续。(此表复印有效,统一使用A4纸)
2、选择当地两所二级以上(含二级)定点医疗机构就医,居住在偏远地区的参保人员,可选择一家乡镇卫生院,注明定点医疗机构的级别,并加盖定点医疗机构、住地医保经办机构印章。
3、异地就医人员将在选定的医疗机构中发生的费用及相关资料委托单位或亲属报送邳州市医疗保险管理处审核报销。联系电话:(0516)86253910
邳州市基本医疗保险异地人员
就医登记注销申请
邳州市医疗保险管理处:
今有我单位职工医保证号为安置(工作学****在于年月日办理了异地人员就医登记,现因下列原因返回我市,特申请注销原登记。(请在“□”内打“√”确认)
□ 1、在外工作学****结束。
□ 2、返回我市居住。
□ 3、因病转回我市治疗。
□ 4、
申请单位: (单位签章)
办理注销时间: 年月日
邳州市医疗保险管理处经办人:
说明:此申请由参保单位填写(一式二份),并带原审批单(《邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表》)办理原登记注销。注销前在居住地所选定点医疗机构发生的医疗费用,按我市相关规定报销。(此表复印有效,统一使用A4纸)。
联系电话:(0516)86253910